Grippe aviaire et transmission chez l'homme (2006) Delvallée/Grippe humaine/Prévention
Grippe humaine d'origine aviaire
Prévention
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Prévention
Prévention chez l’homme
Les vaccins
La prévention repose presque exclusivement sur la vaccination dont le but est d’initier une réponse immune protectrice adéquate en cas de contact avec un virus grippal. Dans l’Union Européenne, les critères d’immunogénicité d’un vaccin sont basés sur la mesure d’un taux sérique efficace d’anticorps neutralisants dirigés contre les glycoprotéines de l’enveloppe virale : l’hémagglutinine et la neuraminidase, l’hémagglutinine étant la plus antigénique (Aymard, Gerentes et al. 1999 [15]).
Selon les recommandations de l’OMS, les vaccins ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) comportent les deux sous-types H3N2 et H1N1 de virus de type A et un virus de type B, correspondant aux souches circulant dans la population humaine au cours des épidémies saisonnières. Chaque année, les trois souches sont sélectionnées par des experts virologues, à partir de dizaines de milliers de prélèvements effectués sur tous les continents et caractérisés par les centres nationaux de référence du réseau mondial de surveillance de la grippe. L’OMS fournit les souches virales prototypes aux fabricants de vaccins afin qu’ils mettent à jour la composition des vaccins saisonniers pour la période à venir. Deux réunions ont lieu chaque année, une, en février pour l’hémisphère nord et six mois plus tard pour l’hémisphère sud.
On dispose actuellement de deux types de vaccins antigrippaux : les vaccins inactivés et les vaccins vivants atténués (Demicheli, Jefferson et al. 2000 [54]).
Les vaccins antigrippaux trivalents inactivés (VTI)
Les vaccins inactivés faisant l’objet d’une autorisation de mise sur le marché exploitent la nature segmentaire du génome des virus grippaux ; depuis le début des années 1970, ils sont composés de virus réassortis contenant les segments codant pour l’hémagglutinine et la neuraminidase des souches saisonnières et les six gènes internes provenant d’une souche mère A/Puerto Rico/8/34 (PR8) (H1N1), avirulente, adaptée en laboratoire. La recombinaison se fait par l’injection simultanée des deux souches virales (sauvage et PR8) dans des embryons de poulet. Les virus réassortis possèdent ainsi les propriétés antigéniques des souches circulantes, l’innocuité et les capacités de multiplication de la souche PR8.
Il existe trois types de VTI : les vaccins à virus entier, les vaccins à virus fragmenté et les vaccins sous-unités. Ces deux derniers sont de loin les plus utilisés, car moins réactogènes que les préparations à virus entier.
Les vaccins à virions fragmentés sont constitués de particules obtenues après dissociation du virus par un détergent. Les vaccins sous-unités sont composés de neuraminidase et d’hémagglutinine virales purifiées après élimination des autres constituants (OMS 2005 [150]).
L’utilisation d’adjuvants immunologiques permet d’augmenter l’immunogénicité des vaccins inactivés. L’Union Européenne a récemment homologué un vaccin adjuvé avec une émulsion huile dans l’eau, le MF59 (FluAD®) ; celui-ci s’est montré plus performant que les vaccins sans adjuvant chez les personnes naïves.
Les vaccins inactivés virosomaux sont apparus récemment sur le marché dans quelques pays européens : Influvac Plus®, Inflexal V® en Suisse et Invivac® aux Pays-Bas. Ils se sont montrés plus efficaces que les vaccins classiques chez la personne âgée pour laquelle les défenses immunes sont affaiblies (de Bruijn, Nauta et al. 2005 [50]). Ils ouvrent une nouvelle voie dans la prévention de la grippe, notamment par l’inclusion d’adjuvants immunologiques.
Les VTI ont en général une efficacité protectrice comparable, étroitement liée à la correspondance antigénique entre la souche vaccinale et la souche circulante saisonnière. La durée moyenne de la protection est estimée de quatre à six mois. Leur tolérance est bonne et meilleure pour les VTI à virus fragmenté et les vaccins sous-unités. Les effets secondaires sont à type de réactions locales au point d’injection, ou plus rarement de réactions généralisées à type de syndrome pseudo-grippal. Une augmentation du risque de syndrome de Guillain Barré a également été signalée au cours de certaines saisons grippales (OMS 2005 [150]).
Les VTI sont administrés par voie intramusculaire, dans le deltoïde ou la face antérolatérale de la cuisse, chez l’adulte, la personne âgée et l’enfant à partir de six mois.
Les vaccins utilisés en France sont des vaccins inactivés. La vaccination est recommandée par le Conseil supérieur d’hygiène publique pour les sujets à risque (personnes de plus de 65 ans, dans certaines affections de longue durée et pour toutes les personnes exposées professionnellement aux sujets à risque). Pour la saison hivernale 2006/2007 , seule la souche A (H3N2) sera modifiée par rapport à la période 2005-2006 , selon les recommandations de l’OMS.
Huit vaccins sont commercialisés en France, correspondant à des préparations vaccinales différentes : six d’entre eux sont des vaccins classiques trivalents inactivés, sous forme de virus fragmentés (Fluarix®) ou d’antigènes de surface purifiés (Influvac®) ; un vaccin VTI adjuvé a été mis sur le marché en 2004 (Gripguard), et le vaccin Tetagrip® associe la vaccination antitétanique. Le ministère de la santé[1] émet chaque année un guide de vaccination antigrippale.
Suite à l’épisode de grippe aviaire de Hong Kong en février 2003, les laboratoires de référence et les centres collaborateurs de l’OMS pour la grippe ont développé plusieurs souches vaccinales recombinantes prototypes, à partir des virus de 2003 et 2004 ; ces souches pandémiques ont été mises à disposition d’un certain nombre d’institutions et de compagnies pharmaceutiques pour la fabrication et la production de différents vaccins destinés à protéger l’homme contre la souche A (H5N1) de l’influenza (OMS 2003 [2]).
Les vaccins vivants atténués
Le développement de vaccins vivants atténués, administrés par voie nasale, représente une alternative aux vaccins inactivés. Ils sont utilisés depuis plusieurs années en Russie. En 2003, la FDA américaine a autorisé la mise sur le marché d’un vaccin trivalent vivant atténué pour administration nasale, chez les personnes de 5 à 49 ans (FluMist). Chaque dose contient les virus réassortis des trois souches virales épidémiques.
Le transfert des six gènes des protéines internes d’une souche mère de virus influenza A/Ann Arbor/-/60 (AA)(H2N2) (ou AA ca) vivante, atténuée, adaptée au froid, dans chacune des trois souches sauvages circulantes, contenant les gènes HA et NA recommandés par l’OMS, permet de générer des vaccins réassortis possédant un phénotype d’atténuation (spécifié par des mutations au niveau des gènes internes) et d’immunogénicité adapté pour l’homme, une stabilité génétique et une transmissibilité absente ou négligeable des sujets vaccinés aux sujets contacts non immunisés (Girard, Cherian et al. 2005 [74]).La génération des virus réassortis se fait de manière classique, par la co-infection de la cavité allantoïdienne d’œufs embryonnés par la souche virale sauvage et la souche mère. Les souches vaccinales se multiplient efficacement dans des cultures primaires de cellules rénales de poulet et dans les œufs fertilisés à 25-33°C ; elles ont un taux de réplication faible à 37°C.
Les vaccins vivants atténués semblent être d’une efficacité protectrice comparable aux vaccins trivalents inactivés. Ils induisent principalement une sécrétion d'IgA locale au niveau des voies respiratoires supérieures, qui contribuent à une résistance à l’infection. Des études de pharmacovigilance ont été menées aux Etats-Unis pendant les saisons grippales de 2003-2004 et 2004-2005. Quatre cent soixante effets secondaires ont été répertoriés sur ces périodes parmi lesquels 9% sont considérés comme sérieux. Les accidents allergiques à type de réaction anaphylactique et les problèmes respiratoires, notamment à type d’aggravation d’asthme préexistant, sont les complications les plus fréquentes. On cite également deux cas de syndrome de Guillain Barré et une paralysie faciale périphérique (Izurieta, Haber et al. 2005 [97]). Les contre indications sont notamment les allergies aux protéines d’œuf, le premier trimestre de la grossesse et les états d’immunodépression.
Dans son bulletin du 30 janvier 2004[2], l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande la vaccination par le vaccin saisonnier, des populations potentiellement exposées aux virus A (H5N1), dans les régions atteintes par les épizooties. Cette vaccination ne protège pas contre les souches virales d’origine aviaire. Elle se justifie par la crainte de voir apparaître des réassortiments entre les virus aviaires et humains, en cas d’infection mixte. De tels échanges de gènes pourraient favoriser l’apparition de souches mutantes capables de s’adapter rapidement à l’homme.
Les vaccins antigrippaux saisonniers sont produits selon des méthodes classiques, mises au point il y a une cinquantaine d’années. Chaque souche virale de référence est injectée et mise en culture dans des œufs de poule embryonnés d’une dizaine de jours. Il est ensuite isolé, purifié (débarrassé des protéines d’œuf) et tué chimiquement par le formol ou la beta-propiolactone, avant son inclusion dans les vaccins. Il faut en moyenne un à deux œufs pour produire une dose annuelle de vaccin inactivé, et le processus de fabrication est long : il demande environ six mois.
Ces méthodes traditionnelles ne conviennent pas pour les virus aviaires hautement pathogènes tels que le virus A (H5N1), en raison de leur virulence létale pour les embryons où ils n’ont guère le temps de s’y multiplier. D’autres techniques de production se sont développées, et utilisent notamment les cultures cellulaires et la génétique inverse.
Perspectives dans la recherche et le développement de vaccins anti-grippaux
Cette partie est développée dans une autre page wiki
Article détaillé : Perspectives dans la recherche et le développement de vaccins anti-grippaux.Les anti-viraux
Les études génétiques des isolats aviaires et humains de clade 1 de 2004-2005 en Asie, montrent une substitution d’acide aminé à la position 31 de la protéine M2 du virus A (H5N1) ; cette mutation confère invariablement une résistance aux adamantanes (WHO Global Influenza Program 2005 [205]) ; de même les tests de sensibilité in vitro mettent en évidence une résistance aux adamantanes, du virus A (H5N1) isolé en Thaïlande en 2004 (Chotpitayasunondh, Ungchusak et al. 2005 [43]).
Les inhibiteurs de la protéine M2 ne sont pas indiqués a priori en prophylaxie des infections humaines à A (H5N1). Les inhibiteurs de la neuraminidase ont démontré leur efficacité dans la prévention des manifestations cliniques de la grippe saisonnière (McClellan and Perry 2001 [131]) (McNicholl and McNicholl 2001 [134]) (Dreitlein, Maratos et al. 2001 [56]). Mais l'on ne dispose pas, à l’heure actuelle, de données suffisantes permettant d’apprécier l’efficacité prophylactique de ces antiviraux, dans le cadre d’une pandémie de grippe.
- L’oseltamivir a été utilisé en 2003, aux Pays-Bas (Koopmans, Wilbrink et al.2004 [108]) (Ward, Small et al. 2005 [202]) dans le contrôle de la transmission du virus influenza A (H7N7) chez les personnes exposées professionnellement et leur famille, à la dose de 75 mg par jour.
- Bien que des cas de résistance du virus A (H5N1) aient été signalés chez des patients ayant reçu des doses thérapeutiques ou prophylactiques d’oseltamivir (Le, Kiso et al. 2005 [112]) (de Jong, Tran et al. 2005 [53]), il n’a pas été démontré à ce jour de résistance primaire du virus à cet antiviral.
- L’OMS[3] recommande l’utilisation de l’oseltamivir chez les personnes en contact avec un sujet atteint par le virus A (H5N1), à la dose de 75 mg par jour chez l’adulte pendant sept à dix jours, et à des doses adaptées en fonction du poids chez l’enfant de plus d'un an. Pour les expositions prolongées et/ou répétées, notamment le personnel soignant et les personnes impliquées dans les opérations de destruction des élevages de volaille, des cures préventives, répétitives ou un traitement continu peut être nécessaire.
- En France[4], l’oseltamivir a une autorisation de mise sur le marché pour des doses et des personnes remplissant les critères de l’OMS décrits ci-dessus, chez l’adulte et l’enfant de plus de 13 ans. Le comité européen des médicaments a récemment émis un avis favorable à l’utilisation prophylactique de l’oseltamivir chez l’enfant à partir d'un an.
- Le péramivir a montré des propriétés inhibitrices plus puissantes in vitro que le zanamivir et l’oseltamivir sur les virus grippaux ; il est très efficace dans la prévention de la grippe expérimentale chez le furet et la souris. En raison de sa faible biodisponibilité par voie orale, les recherches se sont orientées vers des formes parentérales. Bien que l’administration parentérale soit plus difficile à mettre en œuvre qu’une forme orale, la possibilité d’une dose unique prophylactique par voie intramusculaire, dans le contexte d’une pandémie fait l’objet de recherches (UPMC 2005 [8]).
Les polyribonucléotides stimulent l’immunité cellulaire et humorale et ont démontré une activité protectrice antivirale à large spectre, notamment contre les virus influenza. Les poly ICLC sont des ARN synthétiques double brin, composés d’acide polyriboinosinique-polyribocytidylique (I,C), stabilisé avec de la poly-L-lysine (L) et de la carboxyméthylcellulose (C). Ils ont une activité prophylactique à 100% dans la grippe expérimentale chez la souris (Wong, Nagata et al. 2005 [207]). L’activité antivirale est en relation avec l’augmentation de la production d’interféron α, β et γ in vivo et l’activation des cellules NK (Wong, Yang et al. 1999 [208]).
La protection des populations exposées
Les personnes en contact avec les animaux infectés
Les mesures de prévention s’adressent aux personnes exposées professionnellement aux virus aviaires hautement pathogènes, ou potentiellement exposées dans le cadre d’activités quotidiennes, dans les zones d’épizooties aviaires.
- Les professionnels de l’élevage aviaire, les personnes qui procèdent à l’abattage des volailles infectées, les vétérinaires doivent disposer de chaussures, de vêtements, de gants, et de masques protecteurs. Ces derniers doivent faire l’objet d’une décontamination systématique à chaque sortie d’une zone contaminée.
- Toute manipulation de volaille malade ou suspectée d’être infectée par un virus HPAI, toute intervention dans les zones contaminées ou suspectées de l’être doivent suivre les mesures de contrôle émises par les instances officielles telles que l’OMS ou l’OIE.
- L’OMS a publié un certain nombre de recommandations à destination des personnes vivant dans les zones affectées par les épizooties :
- éviter d’une manière générale tout contact avec les poulets, canards, les plumes et fientes, sauf nécessité absolue ;
- être particulièrement vigilant à l’égard des enfants, spécifiquement à risque ;
- éviter préparation culinaire de volaille et sa consommation.
Il faut insister sur l’importance capitale de l’hygiène des mains, qui doivent être désinfectées à l’eau et au savon après chaque contact à risque, et d’assurer l’éducation des enfants vivant souvent en contact étroit avec la volaille.
Les professionnels de santé
- Des précautions d’usage s’appliquent au patient suspecté de grippe aviaire, qui doit être maintenu en chambre d’isolement.
- Les recommandations de l’OMS (OMS 2006 [7]) aux personnels de santé incluent :
- la vaccination par le vaccin antigrippal saisonnier ;
- la tenue d’un registre du personnel ayant prodigué des soins aux patients atteints par la grippe aviaire ;
- la mise en place d’un système de surveillance qui recueille d’éventuels épisodes pseudo-grippaux et les motifs d’absentéisme chez les soignants ;
- l’assurance d’un approvisionnement suffisant en inhibiteurs de la neuraminidase à but prophylactique ;
- des mesures spécifiques de protection individuelle pour le personnel dispensant les soins : masques de protection faciale certifiés (yeux, nez, bouche) afin de prévenir l’inhalation ou l’inoculation de gouttelettes de particules infectieuses, tabliers, lunettes de protection et gants.
- Les précautions standard concernent la manipulation du sang et de tous les liquides biologiques ainsi qu’une hygiène des mains irréprochable. Les soignants sont tenus de contrôler deux fois par jour leur température corporelle, afin de dépister toute fièvre. En cas de contact probable avec des gouttelettes émises par un patient et lorsque l’équipement de protection est insuffisant, une chimioprophylaxie par oseltamivir per os à raison de 75 mg par jour est instaurée pour sept jours.
Prévention des épizooties et de leur extension
L’abattage des animaux
Les autorités sanitaires internationales, représentées par l’Organisation des Nations Unies pour l’Alimentation et l’Agriculture (FAO), l’Office International des Epizooties (OIE[5]) et l’OMS ont émis des recommandations concernant l’abattage massif des volailles infectées, ou en contact avec des animaux infectés, à tous les pays concernés par les épizooties de grippe aviaire.
A ce jour, plus de 150 millions de volailles ont été abattues ou sont mortes de la maladie. Les scientifiques s’accordent à penser que l’abattage de toutes les volailles à Hong Kong en 1997, et en 2003 aux Pays-Bas a contribué à l’arrêt de la progression de l’épidémie et à son extinction, beaucoup plus que les mesures de confinement et d’isolement des élevages infectés (Stegeman, Bouma et al. 2004 [177]).
Les mesures d’hygiène
Les mesures de protection vestimentaire, de décontamination et d’hygiène, citées plus haut s’appliquent à un niveau local, afin d’empêcher la propagation du virus aux fermes et aux habitations voisines des lieux contaminés. La circulation des volailles et du personnel à l’intérieur des pays concernés doit être strictement réglementée et surveillée. L’OMS[6] a émis des recommandations à l’intention des personnes vivant en zone d’épizooties.
Les mesures économiques et commerciales
Au niveau de l’Union européenne, des mesures législatives ont été adoptées. Elles définissent les moyens de lutte et de contrôle en cas d’introduction des virus HPAI en Europe et en France notamment, indemnes jusqu’à fin 2005 de cas de grippe aviaire A (H5N1). La directive 2005/94/EC de décembre 2005 abroge celle de 1992 et décrit notamment :
- les mesures concernant les exploitations où des foyers de grippe aviaire sont suspectés ou avérés, notamment le mouvement et le transport des oiseaux, de la volaille, des œufs, des cadavres animaux ;
- les conditions de repeuplement des exploitations avicoles ;
- les règles de circulation et de commercialisation des viandes de volaille et de leurs produits dérivés, en provenance des pays atteints par les épizooties.
La vaccination
La vaccination des oiseaux (FAO, OIE et al. 2005 [1]) apparaît comme la mesure indispensable pour contrôler l’extension d’une épidémie, dans les pays où la densité des populations animales est importante, et où l’application stricte des mesures de sécurité et d’hygiène agricole est aléatoire. On dispose actuellement d’un certain nombre de vaccins :
- les vaccins inactivés, soit homologues qui contiennent la même souche virale que le virus responsable de l’épidémie, soit hétérologues pour lesquels seule l’hémagluttinine est identique à la souche épidémique. Un vaccin inactivé dirigé contre le virus asiatique A (H5N1) de 2003 a été développé à partir de la souche A (H5N9) et confère une protection de 100% contre le A (H5N1) après infection expérimentale chez la souris (Girard, Cherian et al. 2005 [74]) ;
- les vaccins recombinants ont été développés, exprimant notamment l’hémagglutinine de sous type H5 ; ce type de vaccin a déjà été utilisé au Mexique. Leur utilisation est assez limitée, en raison des réactions collatérales au virus vecteur.
- Le 5 février 2004, une commission d’experts vétérinaires, réunie à Rome, a recommandé l’utilisation de la vaccination des volailles[7] d’élevage dans les zones concernées par les épidémies, par des vaccins inactivés homologues ou hétérologues exclusivement.
La directive 2005/94/EC[8] adoptée en décembre 2005 par l’Union Européenne approuve la vaccination des volailles comme mesure de prévention à court terme, voire à long terme. Des programmes de vaccination sont implémentés en Italie, en France et aux Pays Bas.
Références bibliographiques associées à cette section
Voir aussi
- Notes
- ↑ lien cassé :http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/grippe/faq_grippe_saison.htm
- ↑ lien cassé : https://www.who.int/influenza/human_animal_interface/guidelines/seasonal_vaccine/en/
- ↑ http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/useofoseltamivir2006_03_17A.pdf
- ↑ http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/grippe_aviaire/fiches_techniques/fiche_c5.pdf
- ↑ http://www.oie.int/eng/AVIAN_INFLUENZA/carcass.htm
- ↑ http://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/04FA6993-8CD1-4B72-ACB9-EB0EBD3D0CB1/0/Advice10022004rev08112004.pdf
- ↑ http://www.oie.int/eng/AVIAN_INFLUENZA/avian_rome_feb04_report.pdf
- ↑ http://europa.eu.int/eur-lex/lex/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:32005L0094:EN:NOT
