La grippe ou influenza (1908) André/Symptomatologie
Symptomatologie
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Cette page introduit un chapitre de l'ouvrage La grippe ou influenza, rédigé en 1908 par Gustave André.
Sommaire
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Symptomatologie
Nous avons pu nous rendre compte, à propos de la question historique, que la grippe pouvait revêtir les physionomies les plus variables. Cha-
que épidémie, on peut le dire, a présenté un cachet spécial, si bien que, dans le cours des siè- cles, de nombreuses dénominations populaires — précédemment énumérées — furent imposées à la maladie; ce qui prouve bien l'absence d'unité symptomatique, le polymorphisme clinique, si l'on peut ainsi dire, de cette affection a appari- tions périodiques.
Si l'on se reporte néanmoins aux descriptions plus ou moins variées, plus ou moins pittores- ques de ces épidémies catarrhales, il est possible d'y relever, au milieu de phénomènes disparates et inattendus, un petit groupe de signes clini- ques, assez constants, qui constituent, en quel- que sorte, comme la trame môme, comme le fond du tableau de cette affection déconcertante. 11 n'est pas malaisé de mettre en relief ces troubles pathologiques majeurs et d'en faire rémunération. 11 n'est guère d'épidémie dû il ne soit question do toux opiniâtre, de sécrétions fâcheuses du nez et des bronches, de céphalalgie, de frissons, do fièvre, de sueurs plus ou moins critiques, d'ano- rexie, de douleurs lombaires ou générales, d'in- somnie, d'angoisse cardiaque, do délire, d'asthé- nie, etc. Ce qui domine parfois, c'est « une toux d'une violence extrême », « un étrange rhume » qu'on appelle «coqueluche,catarrheêpidémique»î d'autres fois, c'est la « raucité de la Voix », « une sécrétion fâcheuse {distillatio molesta) descendant
dans le thorax ». Môme avec « un délire étrange », « un délire frénétique » comme celui dont parle Sansonius en 1590, on voit figurer, comme symp- tômes obligatoires, le coryza et la toux. Si bien que, malgré ces allures protéiformes, il est tou- jours possible de retrouver, dans toutes ces épi- démies, le petit groupement symptomatique uni- voque dont nous venons de parler, qui se présente comme la signature de la maladie et grâce auquel on peut aisément se reconnaître dans ce dédale.
Graves, décrivant la grippe de 1837 et de 1847, énumère des troubles facilement reconnaissables aujourd'hui ; tels sont : la fièvre, qui n'est pas, pour l'éminent clinicien, un élément essentiel de la maladie, la céphalalgie, les douleurs articu- laires, la toux, l'insomnie, la jactitation, l'ano- rexie. A cette époque, la dyspnée fut quelquefois excessive et point proportionnelle à l'étendue de l'inflammation pulmonaire. Présenter un tableau clinique de l'affection, en fusionnant, en synthé- tisant les principaux signes décrits par les au- teurs, est certainement une tâche malaisée, mais pourtant réalisable dans une certaine mesure. Potaln a essayé de tracer cette description syn- thétique, avec un parfait succès, de l'avis de tous.
Après l'épidémie de denguede 1889, a Constan- tinople, alors qu'on se félicitait, dit le Profes- seur de Brun, de la terminaison de cette énervante maladie, on vit apparaître une épidémie nouvelle
affectant des allures qui ressemblaient singuliè- rement à la denguede Saint-Pétersbourg. « En peu « de temps, le Nord de la Russie, la Hollande, la « Suède, la Belgique, la France, l'Angleterre, « l'Italie, étaient envahies avec une grande rapi- « dite d'extension, avec un nombre prodigieux « l'attaque, une haute élévation thermique dès « les premières heures, l'anéantissement des « forces et quelques rares éruptions. » S'agis- sait-il d'une épidémie de fièvre rouge? Des dis- cussions passionnées s'élevèrent dans la plupart des Sociétés médicales d'Europe, A l'unanimité, on fut d'avis qu'il s'agissait de la grippe. Nous verrons plus tard quelles sont les affinités et les dissemblances de ces deux maladies.
Incubation
La première question qui se pose est celle de l'incubation. Quelle est la du- rée dé cette période? Malgré la pénurie des docu- ments sur ce sujet, on peut affirmer qu'elle est fort courte/Elle est de quelques heures, ou de un ou deux jours au maximum ; cela ressort avec évi- dence de certains documents et de certaines ob- servations. Nous avons déjà vu qu'une ville d'Is- lande avait été atteinte brusquement par cette maladie, le lendemain du jour où un fonction- naire grippé y avait fait son entrée. Au Val-de- Orâce, pendant l'épidémie, onze cas intérieurs
sur quinze se sont produits de un à quatre jours, après l'installation d'un grippé dans un lit voisin (Antony). Dans 6on rapport de 1890, le Profes- seur Bouchard enregistre l'opinion de la généra- lité des médecins sur la brièveté de l'incubation •de la grippe.
Période prodromique
D'après Potain {Union médic, 1889), cette période est courte et fait par- fois défaut. Elle est caractérisée par l'apparition d'un frisson initial ou d'une série de petits fris- sons répétés, avec courbature, douleurs articu- laires ou périarticulaires, céphalalgie violente, rachialgie et surtout une prostration profonde survenant avec une brusquerie inouïe, prostra- tion aussi morale que physique. Le malade est souvent saisi, dit l'éminent clinicien, d'anxiété, d'inquiétude qui lui font craindre l'invasion d'une maladie grave. Cette période prodromique dure tantôt douze ou vingt-quatre heures, tantôt se prolonge pendant deux jours.
La brusquerie du début a frappé tous les prati- ciens; elle est fréquemment aussi marquée que dans la pneumonie lobaire. Soudainement, un sujet bien portant éprouve la sensation d'un violent coup porté sur la tête et reste anéanti ; une femme citée par Grasset, au cours d'une vi- site, est obligée de s'aliter sur-le-champ. Tel autro est réveillé au milieu de la nuit par une céphalal-
gie violente et est immédiatement en proie à une dépression extrême des forces. Une dame, de nos cliontes, non tuberculeuse, éprouve, en pleine pro- menade, une courbature intense, rentre à la hâte, se couche et présente une expectoration sanglante, sans phénomènes stéthoscopiques appréciables.
Dans quelques cas, la maladie débute comme un accès de fièvre intermittente, avec un violent frisson suivi de claquement de dents. Duflocq et Grasset citent chacun une observation où le sujet se trouva soudainement en proie à un véritable brisement de forces. Rarement, il s'agit de syn- cope vraie ; pourtant, Ribail et Burlureaux en ont cité des exemples. Le vertige, suivi bientôt de cé- phalalgie, est quelquefois le symptôme initial. Dans un cas de Kisch, la grippe débuta par un délire bruyant bientôt suivi de fièvre grippale rapidement guérie. Comby a observé plusieurs cas de convulsions chez les enfants ; Sevestre et Whipham ont cité des attaques de sommeil per- sistant un ou deux jours chez des femmes et des enfants.
Par contre, d'après Huchard, certaines formes atténuées sont souvent méconnues ; telles sont les grippes apyrétiques caractérisées par un en- dolorissement général, avec des douleurs varia- bles (algies grippales), myodynie, douleurs arti- culaires, lombaires, névralgies diverses, etc. Souvent, dit ce maître dans un langage pittores-
que, « avec un état grippal léger et sans fièvre, « l'humanité presque tout entière reste à l'état « de fatigue ».
Après la période prodromique, éclate la période catarrhale ou périoded'étatcaractôriséeparunein- flammation superficielle de diverses muqueuses: coryza avec enchifrènement marqué, douleur gra- vative, pongitive, parfois ayant son siège au ni- veau des sinus, rougeur plus ou moins marquée des conjonctives, angine avec déglutition pénible, laryngite avec raucité et parfois aphonie. Une toux quinteuse, sèche, ou coqueluchoïde, avec chaleur sous-sternale, apparaît, s'accompagnant bientôt d'une expectoration limpide, gommeuse, rarement hémoptoïque. Parfois, comme le fait remarquer Graves, la dyspnée n'est pas en har- monie avec la bénignité de la phlegmasie des voies aériennes. On voit, dans quelques cas, se produire une respiration haletante, anxieuse et compliquée de douleurs costales plus ou moins diffuses. Les signes physiques, quelquefois nuls, sont caractérisés dans la majorité des cas par une légère submalité, des râles ronflants ou sibilants remplacés plus tard par des râles muqueux.
Les fonctions digestives sont toujours plus ou moins troublées; la bouche est pâteuse, amère; la langue est d'une teinte opaline spéciale avec un peu de rougeur sur les bords et des papilles hérissées; l'anorexie est la règle.
L'atonie des fonctions intestinales se traduit par de la constipation, des douleurs avec disten- sion dans les régions des hypocdndres et, plus tard, dans certaines formes» par des coliques, de la diarrhée avec gargouillement iléo-coecal ou môme par une entérite dysentériforme avec te- nes ni o rectal.
Les urines sont peu abondantes ot souvent albu- mineuses, même dans les cas légers (Fiessinger). Il se produit quelquefois de l'hématurie sympto- matique d'une néphrite superficielle. A ce cortège de symptômes vient se joindre presque constam- ment une prostration marquée et quelquefois un abattement extrême. Bien entendu, le tableau serait incomplet si la fièvre, et une fièvre spé- ciale, n'accompagnait pas, d'une façon à peu près constante, tous ces troubles de nature catarrhale. Le pouls mérite aussi une étude spéciale.
Voilà, assez sommairement résumés, les signes cliniques de la grippe commune, de la grippe réduite à sa plus simple expression, la plus fré- quente, heureusement. Il importe maintenant d'étudier un à un tous ces symptômes avec le degré d'importance que chacun d'eux peut ré- clamer.
Fièvre
Nous avons déjà parlé de l'opinion de Graves et de Huchard sur là possibilité de son absence. Le mouvement fébrile peut, dans cer-
tains cas rares, atteindre jusqu'à 40°,5. En géné- ral, la températuro oscille entre 38°,5 et 39°,5. La durée est très variable et dépend surtout des complications qui peuvent surgir. Wunderlich, qui depuis longtemps s'est comme spécialisé dans les questions de thermométrie clinique, avance que la température de la grippe présente une marche très analogue à celle de la fièvre typhoïde, avec un début graduel, des exacerbations vespé- rales et des rémissions inatulinalcs. La fièvre se terminerait par lysis, après une périodo d'état de courte durée. Cette assertion a étonné tous les cliniciens et no peut s'expliquer que par co fait que cet éminent observateur a établi ses courbes dans une épidémie postérieure à celle de 1890. Tous les auteurs, notamment Huchard, ont noté une ascension brusque suivant de très près le frisson initial, Après avoir atteint rapidement 39°, 40°, et môme 40°,5, la défervescence s'effec- tuait rapidement, môme sans médication anti- thermique.
Pour Jaccoud, il existe une extrême irrégularité de la température au cours do la grippe. Zaccha- rine, de Moscou, cité par J. Teissier, comparant un certain nombre de courbes relatives à des malades traités par différents remèdes à d'autres courbes concernant les cas abandonnés à l'expec- tation, a constaté qu'entre ces différentes courbes,, la dissemblance n'était pas grande. De toute
façon, on pouvait relever une élévation thermi- que de 40° environ persistant pendant deux ou trois nycthémôres, puis survenait une dôforves- cence par crise. Très fréquemment aussi, une ré- cidive surgissait, quelle que fût la médication employée. Après vingt-quatre heures d'apyrexie, on voyait s'établir un état fébrile persistant pen- dant vingt-quatre ou trente heures. Ces formes spéciales furent surtout fréquentes au début de l'épidémie. Il faut relever, dans cette marche de la température, l'insuccès, un peu insolite peut-être, de la médication antipyrétique.
L'étude des tracés contenus dans la thèse du Dr Menu (Lyon, 1892), inspirée par le Profes- seur Teissier, met en relief des détails caractéris- tiques ; la régularité de l'évolution de la tempéra- ture et la physionomie du cycle fébrile confirment d'une façon absolue les premières données émises par Wunderlich, ainsi que celles des cliniciens russes sur l'évolution de la grippe, maladie à re- chutes par excellence. C'est là une notion d'un très ha,ut intérêt pratique dont la connaissance peut permettre d'éviter un certain nombre de complications assez fréquentes au début de la maladie et engendrées, soit par un refroidisse- ment, soit par une alimentation prématurée. Quelle est l'explication pathogônique dé cette re- chute ? Très probablement, comme l'avance Menu, par une infection spéciale évoluant, le
plus souvent en deux temps, quelquefois en
plusieurs, provoquant ainsi une série d'invasions p
successives, mais d'une intensité progressive-
ment décroissante.
L'analogie avec le typhus récurrent est frap- pante, comme si à chacune des exacerbations fébriles de la grippe s'effectuait dans le sang une pullulation nouvelle des éléments pathogènes. C'est là une hypothèse dont la preuve est difficile à donner, mais qui paraît rationnelle.
Fait important : on constate, toujours d'après J. Teissier et Menu, au milieu de l'ascension thermique continue des premiers jours, une dé- pression brusque en forme de V, une sorte d'en- coche qui, au point de vue du diagnostic, présente une réelle valeur. Cette dépression a été signalée par le Professeur Teissier, souslo nom de collapsus thermique médian. Ce phénomène parait répondre à une infection intensive et caractérise surtout les grippes graves. Teissier, Roux et Pittion ont entrepris, comme nous le savons déjà, des recher- ches expérimentales sur la dïplo-bactôrie retirée des urines de malades atteints de grippe ; or, avec des cultures d'une virulence moyenne iiïOr culées chez les animaux, les tracés recueillis chez ceux-ci affectaient des caractères uniformes et dont la similitude avec ceux de la grippe était frappante^ Avec des cultures plus virulentes, la courbe mettait en relief, d'une façon saisissante,'
un collapsus intense, souvent de plusieurs degrés, en forme de V, au milieu des températures éje^ vées des premiers jours de l'infection.
En résumé, en sa qualité de maladie spécifique, d'après l'École de Lyon, la grippe fébrile a un tracé thermique bien personnel. Ce tracé pré- sente un caractère essentiel ; celui de mettre en évidence l'existence d'une rechute fébrile se pro- duisant à une époque plus ou moins éloignée de la défervescence. Comme donnée accessoire, il faut signaler une encoche, souvent profonde, en forme Je V, apparaissant au milieu du fastigium et.qui doit être considérée comme un collapsus réel, Ce collapsus est probablement imputable à l'action des toxines grippales sur les centres calo- rigènes, indiquant ainsi une imprégnation in- tense par le poison de l'influenza.
Nous avons tenu à résumer les idées du Pro- fesseur Teissier sur là mirche de la fièvre gup- paje, Quelques réserves que l'on puisse faire sur lé rôle joué par Un diplo-bacille dont la constance est discutable, il n'en reste pas moins certain que l'étude de l'ôminent clinicien de Lyon est ce que nous possédons de plus parfait sur cette ques- tion.
Il n'est pas de praticien qui n'ait été frappé de la fréquence do ces poussées fébriles succes- sives dans l'évolution de la grippe. Nous avons l'habitude, auprès dès malades, de comparer cette
' affection à une pièce en trois actes, Dans le pre^ mier, rhino-pharyngo-bronchite ; dans le second, bronchite diffuse et congestion ; dans le troisième, enfin, broncho-pneumonie ou complications di- verses. Il tient souvent au sujet, par une hygiène et des soins bien entendus, de guérir dès le pre- mier acte.
Il découle de ce qui précède que le cycle fébrile est fort variable comme du/ée et peut osciller entre trois et quinze jours, dans la maladie exempte de complications. Laveran admet des formes courtes, moyennes et traînantes, ces der- nières pouvant évoluer pendant trois semaines, Sauf dans les formes courtes, la défervescence brusque n'est guère dans les notes de l'influenza ; cette défervescence est, dans la très grande ma- jorité des cas, en lysis.
La durée de la fièvre, sous forme d'accôs,peut, dans quelques cas rares, dépasser plusieurs mois. C'est ainsi que le Dr Surmay, de Ham, cite,, dans les Archives générales de Médecine (1893), une observation d'inffuenza caractérisée par des accès fébriles d'une grande intensité, avec accom* pagnementdé douleurs excessives et de vomisse- ments et ayant persisté pendant cent vingt jours. Les douleurs côphaliques, rachidiennes, lom- baires, abdominales, ei.., arrachaient des cris perçants à la malade. Quant aux accès, d'abord quotidiens, ils so produisirent plus tard tous les
deux jours, puis tous les trois, tous les quatre et môme tous les cinq jours. '
Lo DT Évariste Lafforgue (Congrès français do Médecine, 1898) a décrit une fièvre à type inter- mittent dans la grippe, L'auteur a observé dans un certain nombre de cas une forme fébrilo dont tous les caractères rappelaient l'accès de fièvre intermittente. Ce type de fièvre avait déjà été observé dans la grippe par Lilgey et par Carrière {Union médicale, 1864).
Du travail du Dr E. Lafforgue, basé sur dix-sept observations, il paraît résulter que l'action biolo- gique de l'agent de la grippe se rapproche de celle de l'hématozoaire. La quinine d'ailleurs lui a donné les meilleurs résultats, Il faut ajouter que, dans ces cas, la rate, toujours tuméfiée ot douloureuse, semble bien avoir joué le rôle que Laveràn lui reconnatt dans l'impaludisme et Courmont à l'égard des spirilles d'Obermeyer,
Dans un travail important sur la grippe infan- tile, publié dans le Bulletin de Thérapeutique (avril 1905), le Dr J. Laumonier est d'avis qu'on ne peut donner un schéma thermique de la ma- ladie; il existerait, d'après lui, autant de varié- tés dans la courbe que dé cas observés. A ren- contre deWunderlich, il a vu la fièvre apparaître brusquement, précédée par des frissons parfois intenses, parfois peu perceptibles, au moins chez les enfants. Cette fièvre atteint presque immé-
diatement son acmé, et présente une dépression matutinale telle que la température peut revenir à la normale. Quelquefois, comme l'a indiqué Jaccoud, la dépression, moins marquée d'ailleurs, est vespérale, La fréquence du pouls, générale- ment grande, n'est pas toujours proportionnelle à l'hyperthermie. La fièvre, rarement persistante, tombe d'ordinaire, chez les enfants, au bout de deux ou trois jours.
Pouls
Graves, après avoir déclaré que la fièvre n'est pas un élément essentiel de l'in- fluenza, affirme que le pouls, d'abord rapide et dur, ne tarde pas à devenir rapide et mou. « Chose remarquable, ajouté-t-il, vers la fin de » la maladie, il devient quelquefois plein, fort et (( vibrant, et cela chez des individus souffrant « depuis des semaines entières. » Il en conclut que les émissions sanguines sont dangereuses, par suite de la prédominance de la forme adynaniique.
La tachycardie accompagne presque toujours la fièvre, sans lui être pourtant proportionnelle. Le nombre des pulsations, chez l'adulte, peut monter à 150 et 160, mais alors il faut redouter l'inflam- mation myocardique; quelquefois, après la dis- parition de là fièvre, l'accélération du pouls peut persister. Huchard et Barthélémy ont constaté, assez fréquemment, une bradycardie plus ou moins prolongée, après la défervescence. Dans
les grippes atténuées fébriles, d'après Huchard, il peut exister parfois une fièvre dissociée avec pouls normal. En tout cas, l'hypotension artérielle est toujours marquée.
D'après Huchard encore, le pouls est souvent irrégulier, intermittent en môme temps que lent ; ii peut être instable, c'est-à-dire normal comme rythme et comme fréquence dans le décubitus dorsal, mais peut monter de 20 à 120 pulsations, lorsque le malade se met sur son séant ou se lève.
Dans les cas ordinaires, le pouls conserve une certaine force et son accélération est médiocre. Plusieurs cliniciens ont noté son irrégularité et l'inégalité des pulsations. D'autres ont signalé un ralentissement notable, sans aggravation du pronostic.
L'hypotension artérielle est fréquente et, flans les cas graves, le coeur a de la tendance à prendre le rythme foetal.
Céphalagie
La toxine grippale, même dans les cas les plus légers, effleure plus ou moins l'encéphale, provoquant une céphalalgie dont la note est parfois aussi algue que celle dé la variole ,et de la méningite. Cette douleur, la plupart du temps frontale, quelquefois unilatérale, sus-orbi- taire, temporale ou occipitale, est gravatlve, ton- sivë ou lancinante, donnant lieu 5 uno sensation de pesanteur, do consiriction, d'étau, d'écrasé*
ment. Supportable pondant lo jour, elle s'exaspère vers le soir, et sa violence est souvent telle dans #■ la nuit qu'elle rend lo sommeil impossible et arrache au malade des gémissements. L'irritabi- lité congestivo de l'encéphale est telle, parfois, que le moindre bruit, la lumière de la lampe, les secousses de la toux deviennent un véritable supplice ; alors, les artères temporales battent fortement. Ma tète éclateI gémit le patient, en comprimant ses tempes avec ses mains et en fer- mant les yeux. L'hypercsthésie des téguments du crAne et de la face accompagne assez souvent celte céphalée qui peut prendre alors les allures do la plus violente migraine, avec des élance- ments en coup de marteau. Quand elle a cette intensité, cette douleur céphaliquo plonge le malade dans un état de dépression morale consi- dérable av^o des momonts de somnolence, sur- tout pendant lo jour. La nuit, par contre, cher- chant le sommeil qui lo fuit et changeant à chaque instant de position dans son lit, le sujet éprouve une angoisse inexprimable et il se lève découragé, désespéré, en proie à une agitation quasi-mania- que. Arrivée à son apogée, la douleur de tête est alors un des symptômes majeurs do la forme ner- veuse do lo grippe. H fout avoir compati aux tor- tures do certains poltcnts, avoir vécu môme cette douleur indicible, pour en comprendre toutes les offres et môme pour ôlro capable do lo décrire.
Algies grippales
Môme dans les formes apyrétiques, d'après Huchard, il existe un endo- lorissement général et des douleurs variables, fixes ou fugaces, dans les masses musculaires et dans les articulations, dans la région lombaire, sur le trajet des nerfs périphériques, etc. Cette forme douloureuse caractérisa la grande épidémie du quinzième siècle décrite par Pasquier sous les noms de tac et de horion. Le brisement des membres, la courbature, les myalgies, la lassitude extrême sont classiques dans la description de la grippé. Chez l'un, c'est un torticolis ; chez l'au- tre, un lumbago; chez certains sujets, ço sont des douleurs agaçantes dans les muscles intercos- taux où dans ceux des membres inférieurs. Tout cela coexiste avec un affaiblissement corporel poussé a l'extrême; la fatigue et lo'brisement sont tels que le moindre mouvement devient in- supportable et presque inpossible. Celle courba- ture intense, cette fatigue invincible sont tout ù fait disproportionnées avec la bénignité de la ma- ladie et lui survivent môme, prolongeant déme- surément la convalescence et marchant do pair, d'ailleurs, avec une diminution plus ou moins grande de l'énergie morale et do la volonté. Il font signaler spécialement les douleurs articulai- res ou arthrolgio, phénomène moins fréquent. que la myalgie et qui est comme le prélude, la miniature du pseudo-rhumatisme grippal,
Les névralgies accompagnent la céphalalgie où la remplacent. C'est surtout la névralgie du triju- meau qui a été signalée. Bidon a cité des douleurs rétro-oculaires pouvant coïncider avec deséblouis- sements et des vertiges, l'hyperesthésie crânienne chez les enfants. Dubois {Presse méd., 1900) a traité avec succès, par le chlorhydrate de qui- nine, la névralgie du sciatique et de ses branches d'origfno survenue dons le cours dé l'inlluenza. Les points de côté sous-mammaires, scapulaires, cubitaux, etc., ont été très fréquents, d'après Féréol, dans la grande épidémie de 1890. Joffroy a signalé à la Société médicale des Hôpitaux, à la môme époque» six cas do névralgie scapulo-hu- mérale post-grippale avec irradiations aux extré- mités des doigts. Chez certains malades, la né- vralgie, symptômo presque unique de la grippé, a toutes les allures d'une manifestation larvée du paludisme.
La névralgie des nerfs ciliaires, due à l'action des toxines grippales, a été observée par J.-T\ Krall {New-York Méd. Journ.> 1907). Il s'agissait, chez quatre malades, de douleurs très violentes dans les yeux, sans traces d'inflammation quelconque; ces douleurs spontanées n'apparaissaient ni pen- dant les mouvements des globes oculaires, ni à l'occasion d'une pression exercée sur le trajet du nerf trijumeau. Il n'existait pas non plus de troubles vaso-moteurs do voisinage.
Éruptions cutanées
La rougeur unifonno de la peau est surtout visible au 'visage qu'elle coloré, au début, surtout chez les enfants, d'une teinte vermillonnée ou cramoisie. Au début d'une épidémie de grippe, c'est là un bon signe pour le diagnostic. Mais en se répandant sur tout le tégument, cette teinte peut, au contraire, faire hésiter le praticien qui peut songer a la (longue, à la scarlatine ou à la rougeole. Ces modifications de la peau avaient été signalées autrefois par Van Swicten, Ozanam et Récamier. Barthélémy (Arch. gétU de Méd., 1890) a constaté un rush simple quatorze fois sur deux cent dix-neuf ma- lades, surtout dons la forme gastro-intestinale. 11 s'agit d'une rougeur unifonno de la peaii, sans piqueté, d*uno couleur violacée» vineuse par- fois, n'existant d'ailleurs ni à la gorge, ni aux oreilles. Cela coïncide souvent avec des bluettcs, des vertiges, la sensation de coups de marteau dans l'intérieur do la boite crânienne, puis sur- viennent des sueurs et une véritable fièvre rouge ou fièvre pourpre. Barthélémy a vu des sueurs profuses et des sudamina chez des sujets robustes de dix-huit à trente-cinq uns, dont l'un avait pu mouiller jusqu'à seize chemises et six patres do draps. C'est presquele tableau de la sùetle millaire. D'après le môme auteur, il existe, chez les enfants de quatre à sept ans, des rash proprement dits, consistant en érythèmes morbiljiformes, circinés,
siégeantsur les jambes, les cuisses, les avant-bras. , Co serait, en résumé, une forme simple do l'ôry- thèmo polymorphe. Il peut se produire des érup- tions franchement généralisées; elles consistent en plaques irrégulières, en Ilots arrondis ou ova- laires, en demi-cercles entrecroisés les uns dans les autres; elles apparaissent d'abord à la face, puis au tronc, enfin, aux membres. En môme temps, se produit un catarrhe des muqueuses, conjonctives, fosses nasales, pharynx. On songe inévitablement à la rougeole, mais lo doute per- slsto peu.
Lo rash scarlatiniformc dont nous avons déjà parlé, à propos de l'onatomle pathologique, coïn- cide parfois avec le début de la grippe. Nous avons déjà résumé sa description, en invoquant les travaux de plusieurs auteurs sur les formes éruptives de la grippe..
Barthélémy décrit, en outre, une éruption pityriosiforme et Hchénoïde, développée autour des follicules pilosébacés, et s'accompagnant d'une forte desquamation. Dans un cas, apparu- rent de nombreuses vésicules, très petites, deve- nant purulentes et aboutissant à In dessiccation au bout de quelques jours, avec démangeaisons e> insomnie. Hanot voit là une certaine analogie avec les éruptions milloires do certaines fièvres typhoïdes dues, d'après lui, à des décharges mi- crobiennes. Les toxines grippales paraissent, en
effel, s'éliminer volontiers par la peau, sous forme d'herpès, d'eczéma et de éertaines mala- dleséruptives spéciales aux enfants; l'incubation d'ailleurs, chez ces dernière, est très courte et la contagion certaine. Cela peut ressembler à la roséole, avec apparition de ganglions le long du cou et aux angles maxillaires. Ces roséoles fé- briles disparaîtraient en quarante-huit heures. Barthélémy se demande si, dansie cas de lièvre rouge et d'éruptions vôsiculeuses avec érythôme, il ne faudrait pas songer à la dengue, si mémo cette dernière et la grippe ne sont pas une seule et mémo entité morbido.
Leloir, dans cerlailis cas de grippe sévère, a noté, nous l'avons déjà vu, des poussées furoncu- leuscs, des abcès sous-cutanés, musculaires, gan- glionnaires et des périostites.
Les D"f« J. Teissier, Faisons, Cqmby, A. Petit, Dullocq et Leyden ont décrit un érythôme scarla- tin i forme.
Certaines réglons (cou, face) peuvent, très rare- ment d'ailleurs, présenter des éléments populeux sur un fond rosé. D'assez nombreux auteurs ont pu observer des cas analogues.
Barthélémy, qu'il faut citer sans cesso dans cette question, a vu aussi apparaître du purpura, du zona, des rappels d'eczéma et des phlyclônes des doigts. Slgnulons encore des taches d'aspect lenticulaire.
Lemoine {Rev. de Méd., 1890), après avoir re- levé, d'après Vaillard et Vincent, la fréquence du* streptocoque dans les crachats des grippés, cite quatre cas d'ôrysipèlo survenu pendant la conva-. lescenco. Chez trois malades, cet érysipèle avait été précédé d'un gonflement do la région parotl- dienno, tout à fait semblable, comme aspect, au gonflement qui survient chez les individus atteints d'oreillons. Il n'existait alors aucune épidémie de fièvre ourlienne à l'hôpital. Dullocq a cité un érythôme ortie avec prurit intense.
Comme on le voit, les déterminations cutanées dans la grippe affectent un polymorphisme assez caractérisé.
Faciès grippé
C'est une expression dont on a un peu abusé. Dans certains cas sérieux do grippe, les traits sont réellement altérés, notam- ment lorsque lo prostration, la torpeur, la somno- lence font songer à la fièvre typhoïde, et tout par- ticulièrement lorsque les . troubles intestinaux s'accompagnent de péritonisme. Le Dr Triboulet, dans un récit plein d'humour et de sincérité scientifique (La Clinique), parle d'un jeune homme ayant un teint jaune sale faisant songera une affection septtque ou abdominale; le faciès était absolument grippé, les sillons naso-labiaux accentués, le nez pincé, avec les ailes légèrement battantes. Tous les diagnostics, dothléncntérie,
granulie, suppurations cellulaires profondes, ostéomyélite, etc., s'évanouirent et, après une crise urinaire, le sujet entra rapidement en convales- cence d'une grippe à symptômes généraux violents et sans localisation. Cette figure triste, anxieuse, amaigrie, avec traits rétractés et teinte jaunâtre, dans la grippe, il suffit de l'avoir vue une fois pour la reconnaître.
La langue grippale
Le Dr Faisans, considé- rant combien là grippe est d'un diagnostic diffi- cile, par suite de sa ressemblance avec une foule d'affections aiguës, est obligé do déclarer que les auteurs dont on possède des descriptions concer nant cette maladie n'ont pas fait preuve d'une exactitude rigoureuse au point do vue de l'état de la langue. D'après lui, et son appréciation est basée sur de nombreuses constatations cliniques, la longue n'est ni blanche, ni blanc jaunâtre, ni sèche, etc. ; elle est sut gencris et no se retrouve dans aucune autre affection. C'est dons les cas de moyenne intensité et vulgaires que la langue grippale se montre avec ses caractères les plus accusés. Voici sa description i
» Celte langue n'est pas altérée dans sa forme l « elle n'est pas large et épaisse, comme dons « l'embarras gastrique, ni petite, contractée cl « pointue commedans la fièvre typhoïde. Peut-être (< o-ons certoins cas est-elle très légèrement étalées
« le plus souvent, elle conserve sa forme et ses « dimensions normales. Elle est toujours hu- « mide ou, tout au plus, présente l'état d'une u langue qu'on vient d'essuyer avec uno com- « presse. Quand elle offre uno tendance à se sô- « cher, c'est qu'une complication phlegmasique u est imminente ou déjà réalisée.
« Elle est lisse et unie, sans aspérités et saiis « sillons, et les saillies des papilles n'y sont point « apparentes. Mais ce qui fait la caractéristique « de cette langue, c'est sa coloration : c'est une « teinte d'un blanc bleuté, assez analogue à celle « de la porcelaine ; cette teinte rappelle celle de « certaines plaques de leucoplasie buccale ou, « mieux encore, celle des plaques muqueuses « bucco-pharyhgées ; en un mot, la langue est « opaline» Cette coloration opaline est tantôt uni* « forme et tantôt tachetée ; dans le premier cas, « l'organe est comme recouvert sur toute sa sur- « face d'un très mince émail blanc bleuté trans- « parent qui a partout la môme apparence; dans « le second cas, la partie médiane de la langue « et sa base sont uniformément opalines, mais « ses parties latérales et son extrémité sont « comme tigrées de très petites taches arrondies, » lesquelles présentent la même coloration opa- « line, mois plus claires, ou bien une couleur « rouge vif. Ces deux variétés do la langue grip* « pale me paraissent aussi fréquentes l'une que
« l'outre et elles sont également pathognomoni- « ques. Ce n'est guère que dans le rhumatisme « articulaire aigu que Ton peut observer une « langue dont les caractères sont assez analogues « â ceux que je viens de dire ; encore, dons ce » cas, la langue est-elle moins lisse et d'une colo- « ration plus franchement blanche. La coloration « opaline de la langue ne tient pas à la présence « d'un enduit surajouté ;' on peut exercer sur « l'organe les frictions les plus énergiques sans « diminuer ou modifier sa coloration. Si la « grippe s'accompagne, ce qui est assez commun, (( de catarrhe des voies digestives, la langue se « modifie, elle devient plus large, plus épaisse et « se recouvre & sa base, et jusqu'à sa partie « moyenne, d'un enduit saburral plus ou moins « important. Mais elle ne cesse pas pour cela « d'être caractéristique, car on observe toujours « sur ses parties latérales, au voisinage des bords a et de la pointe, la teinte opaline uniforme ou « tigrée.
« Quand il se déclare une complication phleg- « masique grave comme une pneumonie, la lan- « gue resto assez souvent telle que je l'ai décrite, « mais quelquefois aussi ello tend à se sécher. « Si le dessèchement est général et très pro* « nonce, la teinte opaline disparait; mois « c'est là le cas le moins fréquent dans le cours « de la pneumonie grippale, et i) est assez rare
« que l'on ne puisse pas retrouver sur quelques « parties de la langue, notamment sur ses bords, « les caractères que j'ai indiqués.
« Là langue opaline apparaît dans les deux ou « trois premiers jours de la grippe, et elle existe a fréquemment dans les premiers malaises res- « sentis par les malades. Elle dure, en tout cas, « autant que la maladie elle-même, et elle est « souvent le seul signe qui permette de dire que <( celle-ci n'est pas terminée. Il n'est pas rare de « l'observer encore plusieurs jours après que les « malades sont débarrassés do toute souffrance et « se croient complètement guéris,. Or, tant que « la langue n'est pas devenue normale, révolu- « tion morbide n'est point achevée, et les malades. « restent sujets à des recrudescences que l'on ap- « pelle à tort des rechutes; ils sont aussi exposés (( aux mêmes complications que dons la période « d'état proprement dite.
« Enfin, lo longue grippale se montre absolu- « ment rebelle aux purgatifs de toute espèce, aux « vomitifs et aux éméto-enthartiques. Quand H y « a coïncidence de la longue grippale et do la lan- « gue gastrique, la médication évacuante fait dis- « paraître souvent l'enduit saburro), mois ne « modifie pas la teinte opaline qui ne fait que « s'étendre aux parties précédemment récouver- « les par cet enduit. »
Nous avons tenu à reproduire intégrolement
cette remarquable communication du Dr Faisans. Le signe si bien étudié, par l'émirient clinicien n'a peut-être pas, comme l'objectait Juhel-Renoy, un réel caractère de constance, mais nous croyons .que sa recherche consciencieusement faite peut, dans bien des cas, éclairer le praticien dans l'em- barras.
Gastricité
Il s'agit des modifications de l'appétit, des nausées et des vomissements que les malades éprouvent si fréquemment. Ces trou- bles existent, non seulement au début, mais dans toutes les périodes de la maladie. Il faut recon- naître d'ailleurs que, dans bien des cas, l'appétit peut persister, surtout dans les formes nerveuses et quand l'intégrité des voles digestlvcs est pres- que complète, il se produit parfois une forme d'embarras gastrique, auquel il convient, d'après Huchard, de donner le nom d'embarras gastrique infectieux. Alors, l'inappétence est absolue, la rate et le -foie sont augmentés de volume, les gardé' robes sont fétides, l'odynomie cardiaque est me- naçante et la prostration des forces est extrême. Môme dans les cas moyens, les douleurs épigos- trlques ne sont pas rares, l'inappétence est com- plète, la soif vive. Des nausées et des vomisse- ments peuvent apparaître, surtout après l'inges- tion de certains médicaments. La constipation, absolue dans les premiers jours, est quelquefois
remplacée par une diarrhée plus ou moins in- tense.
Les vomissements incoercibles, l'intolérance gastrique, les accès de douleurs gastralgiques, la diarrhée dysentériformo ou cholériforme seront décrits à propos de la forme gastro-intestinale de la grippe.
Les enfants, d'après Comby, présentent presque toujours, au début de la maladie, des nausées ou des vomissements. Sur cent dix-huit cas, le savant clinicien a noté quatre-vingt-dix-huit fols des vo- missements bilieux, glaireux ou alimentaires et trente-sept fois de simples nausées. Parfois, le vomissement est unique, marquant l'invasion de lo maladie, et ne se reproduit plus; dans certains cas, il se montre plusieurs fois dans la journéo et peut se prolonger pendant quelques jours.
Comby cite lo cas d'un nourrisson qui rendait des caillots de lait après chaque tétée, et ces ré- gurgitations se manifestèrent pendant toute la durée de sa grippe, qui fut de sept jours entiers. Chez les enfants aussi, d'après le môme auteur, on voit apparaître une rougeur très manifeste sur le voile du palais, les piliers, les amygdales et la paroi postérieure du pharynx, sous forme de pha- ryngite érythématcuso diffuse. La diarrhée est peu abondante, verte, fétide ou même mélanique.
Il peut exister chez l'adulte, comme nous le savons déjà, des complications buccales et don-
taires; il s'agit de sensibilité gingivale, de stoma- tite ulcéreuse plus ou moins étenduejd'ulcôrations irrégulières, quelquefois géométriques. Lo plus souvent, on ne constate que de la gingivite sim- ple, mais parfois on voit apparaître do la pérlos- tito àivéolo-dentaire avec suppuration. On a vu survenir des accidents provenant des dents do sagesse. Nous avons déjà parlé, à propos de l'ana- tomie pathologique de certaines éruptions érythé- mateuscs, vésicùteuscs, de quelques ulcérations, siégeant surtout sur le voile du palais et considé- rées comme très importantes, presque pathogno- moniques, par les auteurs qui les ont décrites, tels que Hugenschmidt, Hucrfiioy, Comby, Gau- cher, Widal, Ewold, Shclly, Kolipinsky* Frank*- Chryssovergls, Lemoine, etc. '
Le D* Chedevergne, de Poitiers, pendant l'épi- démie de l89o, a observé, chez presque tous les ma- lades, de la pharyngite ou de l'angine lonsillaire, sans gravité d'ailleurs, et sans que le sujet en eût même conscience. Il s'agissait, en général, de grippo à forme abdominale donnant Heu à une constipation d'une opiniâtreté extraordinaire.
Angine grippale
Lo D* Kscal décrit une forme diffuse, sans caractères permettant do la différencier de l'angine catarrhale diffuse idiopa- tlilque. Sur ce fond inllammaloire superficiel peuvent se greffer des lésions localisées, colar-
rholes ou phlegmoneuses sur les deux amygdales # palatines ou sur une seule, sur l'amygdale plia- ; ryngée ou sur l'amygdale lingualo. Donc, pas do diagnostic possible, sinon en temps d'épidémie ; dans ce cas. le sujet éprouve une grande lassi- tude, une adynamie marquée, une dépression nerveuse dont l'intensité, dit EsCat, est dispro- portionnée avec celle des manifestations locales. Les autres déterminations pharyngées de la grippe consistent en amygdalites ou péri-amygdalites phlegmoneuses, en adéno-phlegmons rétro-pha- ryngiens, laléro-pharyngiens et cervicaux; enfin, peuvent surgir certaines infections septiques plias graves encore, telles que le phlegmon diffus du pharynx et le phlegmon diffus du plancher lin- gual (angine do Ludwig).
La rate
Les cliniciens sont en désaccord sur la fréquence de la tuméfaction splénique. Laverân et Chontemesse, ayant rencontré un très grand nombre do leucocytes dans le sang des ma- lades atteints de grippe, ont constaté cette hyper- trophie. Comby croit que ces faits sont exception- nels. En effet, sur cinq autopsies pratiquées par Laveran, un seul des sujets avait la rate grosse; les quatre autres, au contraire, avaient la rate très petite. Guyot, par contre, dans.une autopsie, ntrouvéuneralevoiumincUsepesanlCiOgrammeSi Chontemesse a rencontré, chez uno femme qui
avait succombé à là grippe, cet organe doublé do volume et de poids. \ .
D'après le Professeur Teissier, la tuméfaction splénique, très précoce, peut atteindre un volume moyen de quatre travers de doigts, mais dure à peine trois ou quatre jours. Le retour ad integrum se ferait souvent en quelques heures, mais l'aug- mentation de volume reparaîtrait au moment do la rechute.
Potaln, Lcyden, Hedner, Hibbert, Weichsel- baum, Kernig, Sokoloff et Kostiourine ont insisté sur celte tuméfaction de la rate dans l'influenza.
Le Dr Mangoubi (Thèse Paris, 1895) a fait, dans le service du Professeur Potain, des recherches très consciencieuses sur ce point, et, de ses nom- breuses observations, il résulte de la façon la plus évidente que la rate s'hypertrophie dans lu grippe. La percussion de l'organe a élé pratiquée avec le procédé très délicat du maître, et, dans tous les cas, le diamètre a varié entre 13 et 18 cen- timètres. La splénomégalie grippale a attiré l'at- tention des observateurs depuis une vingtaino d'années. Nulle, d'anres Comby et Haouchfuss, elle existerait presque toujours chez l'adulte, d'après Mangoubi, quelle que soit la forme clini- que de l'influenza, et persisterait rarement après la convalescence.
Chontemesse et Widal ont fait, en 1890, l'au- topste d'une femme qui avait succombé à la
grippe et qui avait une rate hypertrophiée. Les poumons étaient atteints de congestion généra-*' Usée.
Pendant la grande épidémie do 1890, nous avons eu à traiter un homme de cinquante-deux ans qui, à la suite de la grippe, fut* atteint de phleg- matia alba dolens ot chez qui la rate, extrêmement volumineuse, nous fit songer tout d'abord à uno leucocythémie spléniquc. Le malade guérit par- faitement.
Leucocytose
Chontemesse et Widul exami- nèrent, en 1890, le sang de huit malades atteints de grippe, nu début môme de l'affection, alors que la température était do 39° à 40°. Le sang, étalé et desséché sur lamelles et coloré ou bleu do méthylène, contenait, dans tous les eus, beaucoup do globullns et un grand nombre de leucocytes polynucléaires. Les glohules rouges paraissaient normaux. D'après Hieder, le nombre des globules blancs est démesurément exagéré dans la pneu- monie lobaire d'origine grippale. S'il faut en croire Friedreich, la leucocytose est modérée chez les grippés.
D'après le l)r Corn ho, de Lausanne, au mémo titre que la rougeole et la fièvre typhoïde, la grippe s'accompagne d'une hypoleucocytbse im- portante permettant aux microbes intestinaux do pulluler et souvent d'infecter les muqueuses du
côlon ; aussi faut-il surveiller particulièrement l'alimentation ; les bouillons pendant la périodo fébrile delà maladie, la viande et les oeufs pen- dant la convalescence seront évités. Les troubles intestinaux seront soigneusement relevés et im- médiatement traités par les astringents (tanni- gène, tannalbine) et les lavages intestinaux, si ces symptômes persistent quelques jours.
L'hyperlcucocytoso polynucléairo a été notée par un certain nombre d'auteurs. D'après Itieder, elle serait de 7,400 pour la tololité des leuco- cytes, soit moins de 4,000 polynucléaires. Lau- mônier (7oc. cit.) n'a pas observé chez les enfants l'cxactiludo do cette formule. Dons la grippo infantile, on arrivo à compter jusqu'à Ob' et 70% de leucocytes à noyau polymorphe, surtout lors- qu'il existe des tendances à la suppuration. D'après Loumoniér, un très grand nombre de leucocytes renferment des granulations dont certaines se colorent difficilement. Maillent les attribue à des bactéries ou à des débris do bac- téries..
Chez quelques enfants, Laumonter a constaté une diminution nolablo des globules rouges, d'où l'indication de ne point user de médicaments altérants. 11 existerait concurremment uno dimi- nution du taux de l'hémoglobine.
Pour ce dernier auteur, en résumé, il existerait •chez les enfants grippés une inversion de la for-
mule leucocytaire normale, les leucocytes à noyau polymorphe passant de 30 à 65 %.
Les urines
Graves avait constaté quo les urines contenaient uno grande quantité d'uro- érythrine ou purpurine (acido rosaciquo), mémo dans les cas bénins. D'après Fiessinger, elles sont peu abondantes et souvent albumineuses. L'albuminurie serait constante d'après Le Gendre. On est peu fixé sur la teneur en phosphates. L'hématurie peut survenir, dans certains cas, do congestion rénale ou de néphrite aigué. Les sédi- ments uraliques niés par Graves et par Huxham seraient, au contraire, assez abondants d'après certains auteurs. L'urobilinurie, d'après Hayem, ne ferait jamais défaut. Nous ne sachions pas quo les urines des grippés aient été bien étudiées au point de vue de leur toxicité. 11 faut rappeler pourtant que Grlllllh et Ladell, en les alcalinisant et en les traitant par Télher associé à l'acide tar- trique, ont pu recueillir une base toxique et pyrê- togène, véritable ptomaïne.
Le 1)' Alison {ArcL gêtu de Méd.) a, dès 1890, étudié les modifications des urines dans la grippe. Elles diminuent notablement dès les premiers jours et deviennent abondantes nu moment de la convalescence. Claires à rémission, elles présen- tent un dépôt jounàlre ou rougêutrc disparaissant par la chaleur et la potasse. L'acidilé ne fait
