Résumé: La mortalité des accès pernicieux graves reste élevée (de 10 à 40 p. 100 selon les études) malgré un traitement médicamenteux actuellement bien codifié. L'exsanguino-transfusion (EST) a été proposée en 1974 comme traitement adjuvant au traitement conventionnel. Développée par de nombreuses équipes depuis 1980, celle-ci reste l'objet de controverses. Nous rapportons l'étude rétrospective de 28 patients consécutifs hospitalisés en réanimation de 1986 à 1992 pour paludisme grave (selon les critères de l'OMS). Dans cette population, 24 patients ont été traités conventionnellement. Neuf d'entre eux (37,5 p. 100) présentaient une parasitémie supérieure à 10 p. 100 et la mortalité globale était de 16,7 p. 100. Quatre patients (âge moyen 52,3 ans [34–65], IGS moyen 15 [11–20], parasitémie moyenne 24,5 p. 100 [16–40]) ont bénéficié d'une EST en raison de critères de gravité initiaux ou de l'absence d'amélioration sous traitement conventionnel. Ces 4 patients ont guéri sans séquelles. La revue de la littérature ne révèle pas de complications graves que l'on puisse attribuer uniquement à l'EST. Si pour la plupart des auteurs, le but thérapeutique à atteindre est clair (diminuer la parasitémie en dessous de 5 p. 100 aussi rapidement que possible), les modalités techniques et les volumes devant être échangés ne font pas l'objet d'une unanimité. Les résultats sont encourageants chez ce type de patients dont le pronostic vital peut-être engagé, même si l'absence d'études contrôlées et randomisées ne permet pas de conclure de façon définitive. L'EST paraît être un traitement adjuvant intéressant chez ces patients en cas d'aggravation initiale sous traitement. De nouveaux traitements chimiothérapiques ou immunologiques conduiront peut-être à réviser cette position.

Summary: Mortality rate of severe falciparum malaria remains high (from 10 to 44 p. 100) despite well-known medical treatment. Exchange transfusion (EXT) has been proposed in 1974 as a therapeutic adjunct to conventional treatment. Developed by numerous centres since 1980, this technique remains controversial. We report our experience in 28 consecutive patients admitted to ICU between 1986 and 1991 for severe malaria (according to WHO criteria). In this population, 24 patients were conventionally treated. Nine of them (37.5 p. 100) exhibited parasitemia above 10 p. 100 and the global mortality rate was 16.7 p. 100. Four patients (mean age 52.3 years [34–65], mean SAPS 15 [11–20], mean parasitemia 24.5 p. 100 [16–40] underwent EXT because of severity criteria or lack of improvement with conventional treatment. All these patients were cured and discharged without sequelae. The review of published cases does not reveal serious complications that could be only related to the technique. These results appear promising in these patients with usually very poor prognosis. If the therapeutic goal is clear (decrease parasitemia above 5 p. 100 as soon as possible), technical devices and volumes of exchanged blood are different. Even if the lack of controlled and randomised studies does not allow final conclusions, EXT appears to be of great interest in these patients with detrimental evolution despite conventional treatment. New chemotherapic or immunologic treatments could also provide better results.

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