L’origine du placebo
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Auteurs : Virginie Bardot ; Pauline Charvy ; Guillaume Airagnes ; Camille Petron-Bardou ; Véronique Venel ; Bertrand Diquet ; Philippe LascarSource :
- Perspectives Psy [ 0031-6032 ] ; 2014-01-03.
Abstract
La France est un des plus grands consommateurs de psychotropes dans le monde. Le volume de prescription de ce type de médicaments, par ses effets, représente un enjeu de Santé Publique. Il semble donc important de pouvoir s’interroger sur la place du placebo et notamment de l’effet placebo dans la prescription en psychiatrie afin de modifier notre approche du médicament et d’optimiser son efficacité. Après une approche historique de l’origine du placebo et sa place dans le système français, nous détaillerons les facteurs influençant l’effet placebo et les différents mécanismes mis en jeu. Ceux-ci ont été décrits dans de nombreuses études. Plus récemment, grâce aux nouvelles techniques d’imagerie (PET scan, IRM fonctionnelle), ces résultats parfois empiriques ont pu être démontrés scientifiquement avec un retentissement pas uniquement subjectif sur la qualité de vie du patient mais modulant le fonctionnement cérébral et le métabolisme de celui-ci. Ces études montrent l’importance du contexte lors de la prescription et de la dimension interactionnelle permettant ainsi la mise en place d’une alliance thérapeutique améliorant l’efficacité du médicament. Cela ouvre de nouvelles perspectives : de nouvelles études ne permettant pas uniquement de constater, mais surtout de comprendre le fonctionnement de l’effet placebo afin d’optimiser la prescription et de limiter l’escalade thérapeutique.
Psychotropic drug prescriptions have been one of the problems of public health issues for several years in France, one of the biggest consumers in the world. In order to modify the way we carry out our prescriptions, it is important to understand what impact placebo and placebo effects have in psychiatric prescriptions so as to optimize the efficiency of the drug. After referring to the history of placebo and its origins, we will detail the factors that could change placebo effects and then we will describe the different mechanisms acting in the latter. Throughout history there are many studies concerning the way placebo effects modify the metabolism and more recently new kind of imaging such as functional magnetic resonance imaging and PET scan prove those results and furthermore demonstrate that placebo effects not only modify the quality of patients’ lives but also change their cerebral activity and their metabolism. Interactional factors lead to a stronger therapeutic alliance and support. These studies stress the importance of global context for prescribing medication and optimising treatment. Such studies bring new views on psychotropic issues and foster new research strategies on placebo effect in order to limit therapeutic escalation.
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DOI: 10.1051/ppsy/2013524314
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Groupe Hospitalier Paul Guiraud</orgName><address><street>54, avenue de la République</street><postCode>94800</postCode><settlement>Villejuif</settlement><country key="FR">France</country></address></affiliation></author><idno type="istex">314374F9FF3D953D013599221F65B147761B8B2C</idno><idno type="ark">ark:/67375/80W-QWVPD04H-8</idno><idno type="DOI">10.1051/ppsy/2013524314</idno><idno type="publisher-id">ppsy2013524p314</idno><idno type="dkey">10.1051/ppsy/2013524314</idno></analytic><monogr><title level="j" type="main">Perspectives Psy</title><title level="j" type="abbrev">Perspectives Psy</title><title level="j" type="publisher-id">ppsy</title><title level="j" type="url">http://www.perspectives-psy.org</title><idno type="pISSN">0031-6032</idno><idno type="eISSN">2118-4038</idno><imprint><publisher>Éditions EDK, Groupe EDP Sciences</publisher><date type="Final-Published" when="2014-01-03"></date><date type="ePublished" when="2014-01-03"></date><date type="Published" when="2013-12"></date><biblScope unit="vol">52</biblScope><biblScope unit="issue">4</biblScope><biblScope unit="page" from="314">314</biblScope><biblScope unit="page" to="320">320</biblScope><biblScope unit="page-count">7</biblScope><biblScope unit="ref-count">42</biblScope><biblScope unit="fig-count">0</biblScope><biblScope unit="table-count">0</biblScope></imprint></monogr></biblStruct></sourceDesc></fileDesc><profileDesc><abstract xml:lang="fr"><p>La France est un des plus grands consommateurs de psychotropes dans le monde. Le volume de prescription de ce type de médicaments, par ses effets, représente un enjeu de Santé Publique. Il semble donc important de pouvoir s’interroger sur la place du placebo et notamment de l’effet placebo dans la prescription en psychiatrie afin de modifier notre approche du médicament et d’optimiser son efficacité. Après une approche historique de l’origine du placebo et sa place dans le système français, nous détaillerons les facteurs influençant l’effet placebo et les différents mécanismes mis en jeu. Ceux-ci ont été décrits dans de nombreuses études. Plus récemment, grâce aux nouvelles techniques d’imagerie (PET scan, IRM fonctionnelle), ces résultats parfois empiriques ont pu être démontrés scientifiquement avec un retentissement pas uniquement subjectif sur la qualité de vie du patient mais modulant le fonctionnement cérébral et le métabolisme de celui-ci. Ces études montrent l’importance du contexte lors de la prescription et de la dimension interactionnelle permettant ainsi la mise en place d’une alliance thérapeutique améliorant l’efficacité du médicament. Cela ouvre de nouvelles perspectives : de nouvelles études ne permettant pas uniquement de constater, mais surtout de comprendre le fonctionnement de l’effet placebo afin d’optimiser la prescription et de limiter l’escalade thérapeutique.</p></abstract><abstract xml:lang="en"><p>Psychotropic drug prescriptions have been one of the problems of public health issues for several years in France, one of the biggest consumers in the world. In order to modify the way we carry out our prescriptions, it is important to understand what impact placebo and placebo effects have in psychiatric prescriptions so as to optimize the efficiency of the drug. After referring to the history of placebo and its origins, we will detail the factors that could change placebo effects and then we will describe the different mechanisms acting in the latter. Throughout history there are many studies concerning the way placebo effects modify the metabolism and more recently new kind of imaging such as functional magnetic resonance imaging and PET scan prove those results and furthermore demonstrate that placebo effects not only modify the quality of patients’ lives but also change their cerebral activity and their metabolism. Interactional factors lead to a stronger therapeutic alliance and support. These studies stress the importance of global context for prescribing medication and optimising treatment. Such studies bring new views on psychotropic issues and foster new research strategies on placebo effect in order to limit therapeutic escalation.</p></abstract><textClass ana="subject"><keywords scheme="section"><term>Actualités du placebo</term></keywords></textClass><textClass><keywords xml:lang="fr"><term>psychiatrie</term><term>effet placebo</term><term>adhésion au traitement</term><term>conditionnement opérant</term><term>suggestion</term></keywords></textClass><textClass><keywords xml:lang="en"><term>psychiatry</term><term>placebo effect</term><term>medication adherence</term><term>operant conditioning</term><term>suggestion</term></keywords></textClass><langUsage><language ident="fr"></language></langUsage></profileDesc></teiHeader></istex:fulltextTEI><json:item><extension>txt</extension><original>false</original><mimetype>text/plain</mimetype><uri>https://api.istex.fr/document/314374F9FF3D953D013599221F65B147761B8B2C/fulltext/txt</uri></json:item></fulltext><metadata><istex:metadataXml wicri:clean="corpus edp-sciences not found" wicri:toSee="no header"><istex:xmlDeclaration>version="1.0" encoding="UTF-8"</istex:xmlDeclaration><istex:docType PUBLIC="-//EDP//DTD EDP Publishing JATS v1.0 20130606//EN" URI="JATS-edppublishing1.dtd" name="istex:docType"></istex:docType><istex:document><article article-type="research-article" dtd-version="1.0" xml:lang="fr"><front><journal-meta><journal-id journal-id-type="publisher-id">ppsy</journal-id><journal-id journal-id-type="url">http://www.perspectives-psy.org</journal-id><journal-title-group><journal-title>Perspectives Psy</journal-title><abbrev-journal-title abbrev-type="publisher" xml:lang="fr">Perspectives Psy</abbrev-journal-title></journal-title-group><issn pub-type="ppub">0031-6032</issn><issn pub-type="epub">2118-4038</issn><publisher><publisher-name>Éditions EDK, Groupe EDP Sciences</publisher-name></publisher></journal-meta><article-meta><article-id pub-id-type="doi">10.1051/ppsy/2013524314</article-id><article-id pub-id-type="publisher-id">ppsy2013524p314</article-id><article-id pub-id-type="dkey">10.1051/ppsy/2013524314</article-id><article-categories><subj-group subj-group-type="section" xml:lang="fr"><subject>Actualités du placebo</subject></subj-group></article-categories><title-group><article-title xml:lang="fr">L’origine du placebo</article-title><subtitle xml:lang="fr">Son impact dans la prescription en psychiatrie</subtitle><trans-title-group xml:lang="en"><trans-title>Origin and impact of placebo in psychiatric prescription</trans-title></trans-title-group></title-group><contrib-group content-type="authors"><contrib contrib-type="author" corresp="yes"><name><surname>Bardot</surname><given-names>Virginie</given-names></name><xref ref-type="aff" rid="AFF1">1</xref><xref ref-type="aff" rid="AFF2">2</xref><xref ref-type="corresp" rid="FN1">*</xref></contrib><contrib contrib-type="author"><name><surname>Charvy</surname><given-names>Pauline</given-names></name><xref ref-type="aff" rid="AFF1">1</xref></contrib><contrib contrib-type="author"><name><surname>Airagnes</surname><given-names>Guillaume</given-names></name><xref ref-type="aff" rid="AFF1">1</xref><xref ref-type="aff" rid="AFF3">3</xref></contrib><contrib contrib-type="author"><name><surname>Petron-Bardou</surname><given-names>Camille</given-names></name><xref ref-type="aff" rid="AFF1">1</xref><xref ref-type="aff" rid="AFF4">4</xref></contrib><contrib contrib-type="author"><name><surname>Venel</surname><given-names>Véronique</given-names></name><xref ref-type="aff" rid="AFF1">1</xref><xref ref-type="aff" rid="AFF4">4</xref></contrib><contrib contrib-type="author"><name><surname>Diquet</surname><given-names>Bertrand</given-names></name><xref ref-type="aff" rid="AFF1">1</xref><xref ref-type="aff" rid="AFF5">5</xref></contrib><contrib contrib-type="author"><name><surname>Lascar</surname><given-names>Philippe</given-names></name><xref ref-type="aff" rid="AFF1">1</xref></contrib></contrib-group><aff id="AFF1"><label>1</label><addr-line><institution>Association Nationale des Hospitaliers Pharmaciens et Psychiatres (ANHPP). 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Le volume de prescription de ce type de médicaments, par ses effets, représente un enjeu de Santé Publique. Il semble donc important de pouvoir s’interroger sur la place du placebo et notamment de l’effet placebo dans la prescription en psychiatrie afin de modifier notre approche du médicament et d’optimiser son efficacité. Après une approche historique de l’origine du placebo et sa place dans le système français, nous détaillerons les facteurs influençant l’effet placebo et les différents mécanismes mis en jeu. Ceux-ci ont été décrits dans de nombreuses études. Plus récemment, grâce aux nouvelles techniques d’imagerie (PET scan, IRM fonctionnelle), ces résultats parfois empiriques ont pu être démontrés scientifiquement avec un retentissement pas uniquement subjectif sur la qualité de vie du patient mais modulant le fonctionnement cérébral et le métabolisme de celui-ci. Ces études montrent l’importance du contexte lors de la prescription et de la dimension interactionnelle permettant ainsi la mise en place d’une alliance thérapeutique améliorant l’efficacité du médicament. Cela ouvre de nouvelles perspectives : de nouvelles études ne permettant pas uniquement de constater, mais surtout de comprendre le fonctionnement de l’effet placebo afin d’optimiser la prescription et de limiter l’escalade thérapeutique.</p></abstract><trans-abstract xml:lang="en"><p>Psychotropic drug prescriptions have been one of the problems of public health issues for several years in France, one of the biggest consumers in the world. In order to modify the way we carry out our prescriptions, it is important to understand what impact placebo and placebo effects have in psychiatric prescriptions so as to optimize the efficiency of the drug. After referring to the history of placebo and its origins, we will detail the factors that could change placebo effects and then we will describe the different mechanisms acting in the latter. Throughout history there are many studies concerning the way placebo effects modify the metabolism and more recently new kind of imaging such as functional magnetic resonance imaging and PET scan prove those results and furthermore demonstrate that placebo effects not only modify the quality of patients’ lives but also change their cerebral activity and their metabolism. Interactional factors lead to a stronger therapeutic alliance and support. These studies stress the importance of global context for prescribing medication and optimising treatment. Such studies bring new views on psychotropic issues and foster new research strategies on placebo effect in order to limit therapeutic escalation.</p></trans-abstract><kwd-group xml:lang="fr"><kwd>psychiatrie</kwd><kwd>effet placebo</kwd><kwd>adhésion au traitement</kwd><kwd>conditionnement opérant</kwd><kwd>suggestion</kwd></kwd-group><kwd-group xml:lang="en"><kwd>psychiatry</kwd><kwd>placebo effect</kwd><kwd>medication adherence</kwd><kwd>operant conditioning</kwd><kwd>suggestion</kwd></kwd-group><counts><fig-count count="0"></fig-count><table-count count="0"></table-count><equation-count count="0"></equation-count><ref-count count="42"></ref-count><page-count count="7"></page-count></counts><custom-meta-group><custom-meta><meta-name>idline</meta-name><meta-value>Perspectives Psy, Vol. 52, n°4, Octobre–Décembre 2013, p. 314–320</meta-value></custom-meta><custom-meta><meta-name>cover_date</meta-name><meta-value>octobre–décembre 2013</meta-value></custom-meta><custom-meta><meta-name>first_month</meta-name><meta-value>12</meta-value></custom-meta><custom-meta><meta-name>last_month</meta-name><meta-value>12</meta-value></custom-meta><custom-meta><meta-name>first_year</meta-name><meta-value>2013</meta-value></custom-meta><custom-meta><meta-name>last_year</meta-name><meta-value>2013</meta-value></custom-meta></custom-meta-group></article-meta></front><body><p>Le thérapeute possède deux aspects : l’aspect médical pur axé sur l’approche scientifique du patient et l’aspect « guérisseur », rôle traditionnel du médecin au cours de l’histoire. Le savoir-faire du thérapeute, c’est-à-dire sa capacité à soigner est optimale lorsqu’il y a une alliance des deux. Au temps des classifications, de l’utilisation de protocoles cliniques, il semble judicieux de se questionner autour de ce rôle propre au thérapeute qui permet d’améliorer le résultat attendu de la prescription grâce à la mise en place d’une alliance sécure : alliance chimiothérapique et psychothérapique. Comment optimiser la partie guérisseur du thérapeute, à l’origine de l’effet placebo, dans la prescription d’un médicament ? La prescription d’un traitement médicamenteux ne se limiterait alors pas uniquement à la prescription d’une molécule mais surtout prendrait sens autour de l’acte de donner le médicament. La réponse à cette problématique permettrait de juguler la consommation de psychotropes qui représente actuellement un véritable enjeu de santé publique en France, un enjeu tant sur le plan économique que sur le plan humain avec des conséquences non négligeables (<xref id="InR3"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R3">Alonzo, 2004</xref>; <xref id="InR14"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R14">Gasquet, 2005</xref>; <xref id="InR17"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R17">Grolleau, 2008</xref>). De nouvelles voies s’ouvrent grâce aux progrès actuels des neurosciences qui mettent en évidence une modulation de l’activité cérébrale par l’effet placebo et qui tentent d’objectiver les mécanismes responsables de l’effet placebo.</p><sec id="S1"><title>Qu’est-ce que l’effet placebo ?</title><p>L’effet placebo est un effet psychologique et psychophysiologique indépendant de l’effet pharmacologique pur de la substance active. Son efficacité thérapeutique intrinsèque est nulle ou faible. Selon la définition du Dr Pichot, neuropsychiatre, lors de l’administration d’une drogue active, l’effet placebo est la différence entre la modification constatée et celle imputable à l’action pharmacologique de la drogue (<xref id="InR34"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R34">Pichot, 1961</xref>). Plus largement, Shapiro et Morris définissent toute thérapie ou partie de thérapie utilisée délibérément pour son effet psychologique ou psychophysiologique non spécifique ou utilisé pour son effet spécifique présumé mais sans rapport logique avec le problème traité comme responsable de l’effet placebo (<xref id="InR37"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R37">Shapiro et Morris, 1978</xref>). Celui-ci est un composé essentiel de beaucoup de psychothérapie.</p><p>Il existe cependant un paradoxe entre la méfiance de certains médecins à 1’encontre du médicament placebo lors de son utilisation en thérapie et l’utilisation logique et commune du placebo dans les études cliniques. Son effet thérapeutique reste sous-estimé et engendre des questions éthiques. Les placebos dits impurs représentent environ 35 à 45% des prescriptions (<xref id="InR25"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R25">Lemoine, Lachaux, 1998</xref>). Ces médicaments ont une réelle efficacité mais sont alors prescrits dans un autre contexte où leur efficacité n’est pas prouvée. A travers les études, on retrouve de façon répétée un taux de 30% de réponses lors de l’administration d’un placebo (<xref id="InR4"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R4">Beecher, 1955</xref>; <xref id="InR19"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R19">Haas, 1959</xref>; <xref id="InR20"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R20">Hrobjartsson, 2001</xref>). Quand celui-ci est actif, son action sur le métabolisme est comparable à celle d’un composé biologiquement actif (<xref id="InR22"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R22">Kirsch et Sapirstein, 1998</xref>). Cependant, il reste difficile de distinguer la part de l’activité placebo de celle de l’évolution naturelle de la maladie.</p></sec><sec id="S2"><title>Histoire</title><p>Les premières traces de substances inactives données à des patients datent de l’Égypte antique. Dans le papyrus d’Ebers, on retrouve une liste de ce type de remèdes. Dans la Grèce antique, Hippocrate utilisait aussi ce type de traitements avec des résultats non-négligeables. L’origine du mot placebo est religieuse, il vient du verbe plaire en latin et signifie littéralement « je plairai ». On le retrouve dans un psaume des vêpres chantés pour les morts. Puis, sa signification évolue de façon péjorative, du Moyen-Âge à la Renaissance, en action complaisante, flatteuse et opportuniste. Au XVI<sup>e</sup> siècle, Montaigne dans ses <italic>Essais</italic> évoque le rôle de l’imagination dans le processus de guérison de l’individu (<xref id="InR32"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R32">Montaigne, 1572-1592</xref>).</p><p>La dimension religieuse du mot va progressivement faire place à une dimension scientifique. En 1628, Burton donne la première définition de l’effet placebo : pouvoir de la confiance du malade en son soignant (<xref id="InR9"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R9">Burton, 1924</xref>). Ce terme est cité pour la première fois dans un dictionnaire médical anglais, le <italic>Motherby’s New MédicalDictionary</italic> (2<sup>e</sup> édition), en 1785. Au XIX<sup>e</sup> siècle, il devient un terme médical utilisé dans les expérimentations. En France, en 1834, Trousseau, médecin, est le premier à administrer une substance inerte à ses patients afin de comparer et d’évaluer l’efficacité de substances homéopathiques. (<xref id="InR23"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R23">Lachaux, Lemoine, 1988</xref>). Cependant la première étude française contre placebo ne débutera qu’en 1978 (<xref id="InR18"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R18">Guelfi, 1994</xref>). À partir de 1894, le placebo est défini comme une substance inerte. La FDA <italic>(Food and Drug Administration),</italic> agence gouvernementale américaine, créée dans les années 1960, évalue l’innocuité mais aussi l’efficacité nouvellement exigée des médicaments. Elle place alors le placebo au cœur des protocoles d’expérimentation, préférant les études menées contre placebo avant la mise d’un nouveau médicament sur le marché (<xref id="InR12"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R12">Dierick <italic>et al,</italic> 2003</xref>).</p></sec><sec id="S3"><title>Facteurs extérieurs</title><p>La prescription d’un médicament s’inscrit dans un contexte global qui va influencer l’efficacité de celui-ci indépendamment de la substance pharmacologiquement active. On distingue des facteurs propres au médicament et d’autres liés au contexte de la prescription et de la prise médicamenteuse.</p><p>De nombreuses études ont démontré une différence d’efficacité selon la voie d’administration, avec une supériorité des résultats de la chirurgie par rapport à une prise médicamenteuse et des gouttes par rapport aux gélules, qui elles-mêmes ont une efficacité supérieure aux comprimés (Buckalew, 1992). De même, la posologie en termes de nombre de prises quotidiennes et la taille ou le dosage du médicament ont leur importance (<xref id="InR35"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R35">Ross et Buckalew, 1985</xref>). La couleur et l’apparence générale modulent le ressenti du patient face au traitement : la couleur blanche est reliée à la douleur, la couleur orange ou jaune est associée à un effet psychostimulant et les couleurs bleu ou rose pâle à un effet anxiolytique (<xref id="InR7"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R7">Blackwell, 1972</xref>; <xref id="InR10"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R10">De Craen, 1996</xref>). Aussi il semblerait que l’effet est proportionnel à l’amertume du médicament. Le caractère nouveau du médicament peut induire un effet placebo avec un taux de réponses positives qui oscille autour de 70 à 80% les premiers mois de la mise sur le marché d’un médicament, puis diminue de 30 à 40% les années suivantes et se stabilise progressivement. Cela rappelle l’absence de permanence d’efficacité du traitement. Le versant économique et l’aspect commercial ont aussi un rôle. L’effet placebo est proportionnel au coût du traitement et à la prise en charge par l’assurance maladie. L’efficacité du traitement augmente si le médicament prescrit à un nom évocateur ou à une consonance latine. Le type de prise en charge, ambulatoire ou hospitalière influence la signification donnée au médicament par le patient pouvant ainsi modifier son efficacité. De même une étude de Thomson démontre une efficacité plus grande de l’antidépresseur dans la dépression s’il est comparé au placebo qu’à un autre traitement présentant des effets secondaires (<xref id="InR31"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R31">Moncrieff, 1998</xref>; <xref id="InR39"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R39">Thomson, 1982</xref>), ce qui sous-tend une variation de l’effet placebo selon la présence et l’intensité d’effets indésirables.</p><p>Concernant le contexte de prescription, de nombreux critères peuvent moduler l’effet placebo, comme le type de maladie, les croyances et les attentes du médecin, du patient et de son entourage, la qualité de la relation médecin-patient et l’origine culturelle et sociale du patient. L’effet placebo dépend aussi de l’image du médicament renvoyée par la société dans laquelle il est prescrit. En revanche, les études ne retrouvent pas de profil placebo répondeur, bien qu’il semble exister une tendance non significative liée à certains types de personnalité (<xref ref-type="bibr" rid="R12">Dierick <italic>et al,</italic> 2003</xref>; <xref id="InR24"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R24">Lasagna <italic>et al,</italic> 1980</xref>).</p></sec><sec id="S4"><title>Mécanismes d’action</title><p>Il n’existe pas un mais des effets placebos qui se cumulent et engendrent par un effet synergique la réponse placebo. Le temps de latence du placebo est plus court que celui du principe actif avec un pic d’activité plus précoce, mais sa durée d’action est raccourcie d’une durée moyenne de deux semaines (<xref ref-type="bibr" rid="R12">Dierick <italic>et al,</italic> 2003</xref>). Il n’y a donc pas de permanence de l’effet, bien qu’il existe un risque de dépendance. L’action du placebo est essentiellement centrée sur des symptômes fonctionnels où la part de subjectivité du patient est importante (douleur, céphalée, anxiété…). Aussi son action sera plus marquée dans les pathologies de pronostic moins sévère et dans lesquelles les traitements ont une action pharmacologique faible. Il reste difficile de prouver significativement que l’effet est indépendant de l’évolution naturelle de la maladie lors d’une pathologie aigüe et de la régression à la moyenne en ce qui concerne les pathologies chroniques.</p><sec id="S5"><title>Conditionnement, hypothèse psychophysiologique</title><p>Le conditionnement opérant est une hypothèse psychophysiologique de l’effet placebo basée sur l’apprentissage des comportements. L’individu a la capacité d’agir sur son milieu : il répond à un contexte par une réaction physique mais aussi par une réaction physiologique (<xref id="InR30"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R30">Mirabel, 2004</xref>). Le conditionnement opérant nécessite deux types de stimulus : un stimulus conditionnel, c’est-à-dire le contexte global dans lequel se réalise l’acte thérapeutique, et un stimulus inconditionnel qui est le principe actif prescrit au patient. L’association répétée de ces deux stimulus permet l’apprentissage par l’individu d’une réponse conditionnée. Alors, la réaction physiologique pourra être déclenchée lorsque le patient sera exposé uniquement au stimulus conditionnel. Ce mécanisme d’action n’explique donc pas la réponse initiale à l’effet placebo.</p><p>Différentes études ont été faites chez l’animal et chez l’homme. Une expérience faite par Ader et Cohen montre que le conditionnement de rats exposés à des immunosuppresseurs permet de moduler leur réponse immunitaire (<xref id="InR1"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R1">Ader et Cohen, 1975</xref>). Chez l’homme, plusieurs travaux ont permis d’étudier les conséquences du conditionnement opérant sur le système immunitaire, la douleur, la régulation de la glycémie, l’addiction et l’utilisation de psychotropes en donnant des résultats probants (<xref id="InR2"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R2">Ader, 1997</xref>; <xref id="InR38"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R38">Stockhorst, 2004</xref>). Ce type de conditionnement est aussi utilisé en thérapie, notamment en TCC (thérapies cognitivo-comportementales), pour de nombreuses problématiques (phobies…).</p></sec><sec id="S6"><title>Suggestion, hypothèse psychologique</title><p>La suggestion a été évoquée par Bernheim puis Janet pour rendre compte de l’influence de l’esprit sur le comportement (<xref id="InR6"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R6">Bernheim, 1988</xref>). Le placebo s’adresse au système de croyances et aux valeurs de l’individu. S’il croit au traitement, sa prise va permettre de diminuer sa souffrance psychologique et ainsi d’améliorer sa perception de sa pathologie. Deux hypothèses non exclusives expliquent le mécanisme de suggestion. La première hypothèse correspond à l’encodage de la perception sensorielle au niveau cérébral. Lors de la perception d’un message sensoriel, le cerveau va l’encoder en additionnant l’information sensorielle reçue et sa représentation mentale. Cette interprétation globale va engendrer un comportement et une réaction physiologique de l’individu qui va modifier le métabolisme de façon congruente. La suggestion permet de modifier la représentation mentale de la perception sensorielle et ainsi par une anticipation positive du résultat, modifier l’interprétation cérébrale, le comportement et la réaction physiologique qui en découlent. <italic>A contrario,</italic> l’anticipation négative du résultat engendrera un effet nocebo. La deuxième hypothèse correspond à un rétrécissement du champ de conscience du sujet par une focalisation par exemple. L’esprit devient alors imperméable à une autre information que celle suggérée et celui-ci ne peut qu’ajuster son comportement déclenchant alors la réaction physiologique attendue. Par conséquent, le mode d’information et le degré de conviction du prescripteur vont moduler l’intensité de la suggestion, d’où l’importance du langage non-verbal qui entre en contact direct avec l’inconscient du sujet. Par la suite, les premiers signes d’amélioration vont majorer l’espoir de guérison par un renforcement positif, dès lors que celui-ci porte sur les effets de l’amélioration et non sur l’efficacité pharmacologique du médicament.</p><p>Ces techniques ont pour objectif de mobiliser les ressources de l’individu. Le vécu expérientiel, c’est-à-dire l’observation des effets sur la vie quotidienne du patient, permet ainsi à celui-ci de solliciter des capacités non mobilisables précédemment. L’effet placebo est ainsi lié à une intention et à une action qui s’inscrivent dans un contexte. En hypnose thérapeutique par exemple, l’état de conscience modifié permet d’activer des régions du cerveau nécessaire au déclenchement du processus de guérison que le patient en vigilance normale n’arrive pas à solliciter. Différentes étude utilisant l’imagerie cérébrale ont pu identifier une activation des mêmes zones cérébrales par les opiacés, un placebo à visée antalgique ou une induction hypnotique à action analgésique (<xref id="InR11"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R11">De la Fuente-Fernandez, 2002</xref>; <xref id="InR33"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R33">Petrovic, 2002</xref>).</p></sec><sec id="S7"><title>Dissonance cognitive</title><p>La dissonance cognitive est une théorie proposée par Festinger, chercheur américain (<xref id="InR13"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R13">Festinger, 1957</xref>). Elle se définit par un état de tension désagréable dû à la présence simultanée de deux cognitions (idées, opinions, comportements) psychologiquement contradictoires. Le sujet présentant une dissonance cognitive va ajuster son comportement ou ses opinions à ses valeurs fondamentales pour diminuer l’état d’inconfort psychique dans lequel il se trouve. La stratégie qui consiste à diminuer cette dissonance engendre un effet placebo. En effet, l’individu recherche une cohérence dans ses représentations mentales et de la congruence entre son comportement et ses représentations dans un objectif d’homéostasie psychique. Elle peut se faire par différents mécanismes : rationalisation cognitive (retrouvée en thérapie), rationalisation comportementale (diminution des symptômes), trivialisation ou modification du support social. Cette hypothèse sous-tend un engagement du patient vis-à-vis de ses croyances et une attribution de sa responsabilité personnelle à ses propres actes. Leuchter complète cette hypothèse par la théorie de la signification. Le médicament représenterait alors le support de la signification du traitement par rapport aux croyances, au vécu expérientiel et aux interprétations du patient ainsi qu’à son rapport au monde et aux autres. Dans une étude comparant l’activité cérébrale lors de la prise d’un antidépresseur versus placebo, il démontre l’importance de la perception du rôle du médicament par le patient et son retentissement sur le fonctionnement cérébral, avec notamment une hyperactivité du cortex préfrontal lors de l’administration du placebo (<xref id="InR26"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R26">Leuchter, 2002</xref>). L’imagerie cérébrale a permis de mettre en évidence une augmentation du métabolisme au niveau de cette région qui est associée à l’évaluation et la génération du concept de la prépondérance des événements (<xref id="InR28"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R28">Liebermann, 2004</xref>; <xref id="InR29"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R29">Mayberg, 2002</xref>; <xref id="InR41"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R41">Wager, 2004</xref>). Cela confirme l’importance du contexte, de l’interaction entre le patient et le prescripteur et des intentions de ce dernier lors de la prescription d’un traitement.</p></sec><sec id="S8"><title>Les attentes du patient, la relation médecin-patient</title><p>Les théories psychanalytiques ont défini le concept de transfert. Il représente le processus par lequel les réactions affectives inconscientes du patient sont projetées sur la personne du médecin, dans le cadre de la relation thérapeutique. De même le contre-transfert représente l’ensemble des réactions inconscientes du médecin à l’égard du patient, mais aussi en réponse au transfert de celui-ci. Il est directement lié à la personnalité du médecin et à son histoire personnelle. Le contre-transfert permet au médecin de s’identifier à la problématique du patient et par ses capacités d’empathie induire une relation médecin patient de qualité et une action thérapeutique efficace. Un contre transfert excessivement positif peut induire un effet négatif, le médecin perdant son objectivité dans les soins, conséquence d’une identification excessive au patient. De même, un contre-transfert négatif peut être délétère si le médecin n’utilise pas ses propres réactions contre-transférentielles pour tenter de comprendre la problématique du patient. La notion de transfert, contre-transfert représente ainsi un cadre relationnel dans lequel le processus thérapeutique va pouvoir s’effectuer.</p><p>La notion de transfert ou plus largement la relation thérapeutique joue un rôle majeur dans l’effet placebo. Cette relation quand elle est positive suscite de l’espoir et un bienfait pour le patient qui va majorer l’effet placebo.</p><p>En revanche, un lien négatif va inspirer la crainte ou la suspicion chez le patient et par conséquence occasionner un risque d’anticipation négative à l’origine de l’effet nocebo. Afin de permettre une bonne observance thérapeutique, trois grandes caractéristiques sont nécessaires chez le thérapeute : la crédibilité scientifique de l’expert, ses capacités d’empathie permettant un jeu relationnel positif et dynamique, l’espoir et les croyances en sa prescription (<xref id="InR16"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R16">Gracely, 1985</xref>; <xref id="InR36"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R36">Rubi, 2004</xref>). La qualité de la relation médecin-patient engendre l’iatroplacébogénèse. Elle permet de renforcer la foi et l’espoir, la perception et la conviction du patient que le traitement lui sera bénéfique. Celui-ci va alors adopter une attitude d’attente positive, améliorant les résultats de la prescription (<xref id="InR21"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R21">Kirsch, 1997</xref>).</p><p>Dans les thérapies brèves, par exemple, le thérapeute ne se limite pas à prescrire une ordonnance de médicament. La prescription médicamenteuse devient aussi une prescription de tâche. Le thérapeute va « vendre » la prise unique ou répétée du médicament comme un acte dont les effets potentiels vont activer le changement attendu chez le patient. Dans ce contexte, « vendre » signifie utiliser la dimension relationnelle et interactionnelle du thérapeute afin d’induire chez le patient un effet placebo suffisamment important pour permettre une bonne observance mais surtout une alliance thérapeutique, où le patient devient acteur de ses soins.</p></sec><sec id="S9"><title>Hypothèse neurobiologique/ neurophysiologique</title><p>Le système neurobiologique a un rôle reconnu dans l’effet placebo. Il comprend essentiellement le système dopaminergique, le système GABAergique et le système endomorphinique. Il est responsable de la modulation des émotions avec un rôle différent selon le neurotransmetteur : le système dopaminergique a un rôle dans le système de récompense et dans les attentes du patient, le système GABAergique provoque la régression due à la peur. Certaines études démontrent l’influence des émotions sur le métabolisme. Les émotions négatives (peur, anxiété) abaisseraient la réaction du système immunitaire et inhiberaient les hormones de guérison, contrairement au rire et au plaisir qui auraient des effets antidépresseurs (<xref id="InR5"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R5">Benedetti, 2003</xref>; <xref id="InR15"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R15">Gotzsche, 1994</xref>). Les différents systèmes sont interconnectés avec une régulation bidirectionnelle. Le système neurobiologique peut ainsi influencer ou être modifié par le système hormonal et le système immunitaire, mais aussi par les expériences sensorielles, les attentes et les convictions du patient.</p><p>Cette interconnexion entre les différents systèmes a pu être objectivée par les nouvelles techniques d’imagerie que sont l’IRM fonctionnelle et le PET scan. La médiation par les endorphines qui sont des opiacés endogènes a été démontrée par Lévine. Suite à son expérience, il conclut que les opiacés endogènes pouvaient être responsables d’un effet antalgique par une action placebo (<xref id="InR27"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R27">Lévine, 1978</xref>). L’imagerie cérébrale conforte cette hypothèse en mettant en évidence une région du cerveau appelée « matrice de la douleur ». Elle comprend le thalamus, le cortex somatosensoriel primaire et secondaire, le cortex cingulaire antérieur, l’insula et le cortex préfrontal. Elle est responsable de l’évaluation affective et sensorielle de la perception de la douleur et la modulation des émotions. Ces techniques d’imagerie ont apporté une preuve objective que le système opioïde endogène, et plus particulièrement l’activité des récepteurs opioïdes, régule l’effet placebo (<xref ref-type="bibr" rid="R11">De la Fuente-Fernandez, 2002</xref>; <xref id="InR42"></xref><xref ref-type="bibr" rid="R42">Zubieta <italic>et al,</italic> 2005</xref>). Cette étude montre un lien entre la libération d’endomorphines dans certaines régions du cerveau qui sont associées à l’expérience de la douleur et au circuit de la récompense, notamment le noyau accumbens et la sécrétion de dopamine. Le noyau accumbens fait partie de la boucle striato-pallido-thalamo-corticale, il reçoit des informations de nombreuses structures limbiques (hippocampe, cortex préfrontal). Il est aussi impliqué dans le contrôle de nos motivations.</p></sec></sec><sec id="S10" sec-type="conclusions"><title>Conclusion</title><p>De nos jours, la prescription de psychotropes devient un véritable enjeu de santé publique. Son utilisation dans les études cliniques contre placebo devient de plus en plus difficile avec les nouvelles lois (loi Huriet) qui protègent les patients inclus dans les études ainsi que les différents problèmes éthiques soulevés. Selon les derniers résultats d’études utilisant l’imagerie cérébrale, d’autres horizons s’ouvrent à l’utilisation du placebo : placebo impur, place du placebo dans la thérapie. L’émergence de la médecine biopsychosociale questionne sur notre approche de la prescription et du patient. Le manque de cohérence de certains résultats empêche de tirer des conclusions indiscutables. De plus, il n’existe pas d’explications suffisamment rationnelles pour conforter les médecins dans l’usage du placebo au sens large du terme. Il semble donc nécessaire d’approfondir les recherches concernant l’effet placebo, sur ses différents mécanismes d’action comme facteurs thérapeutiques qui induisent des modifications métaboliques ne pouvant pas être attribuées uniquement à la molécule active. Des données plus précises pourront se révéler grâce aux nouvelles techniques d’imagerie cérébrale afin de comprendre et non constater cet effet et ainsi permettre de différencier l’activité pharmacologique propre du médicament de celle de l’effet placebo. Cela permettrait d’optimiser l’efficacité thérapeutique du médicament tout en limitant les effets indésirables et l’escalade thérapeutique. Cette approche multidisciplinaire permettrait au patient de redevenir acteur de sa guérison et non passif face à la maladie en utilisant la capacité du corps à guérir seul, car « <italic>les événements mentaux induits par l’administration d’un placebo peuvent activer des mécanismes qui sont similaires à ceux activés par des médicaments, ce qui indique une similitude entre les effets psychosociaux et pharmacodynamiques »</italic> (Colloca et Benedetti. 2005, p. 545).</p></sec></body><back><ref-list><ref id="R1"><mixed-citation publication-type="journal"><string-name><surname>Ader</surname>, <given-names>R.</given-names></string-name>, <string-name><surname>Cohen</surname>, <given-names>N.</given-names></string-name> (<year>1975</year>). <article-title>Behaviorally conditioned immunosuppression</article-title>. <source>Psychosom Med.</source>, <issue>37</issue>), <fpage>333</fpage>–<lpage>340</lpage>.</mixed-citation></ref><ref id="R2"><mixed-citation 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Siège social : Pôle du Docteur Philippe Lascar. Groupe Hospitalier Paul Guiraud, 54, avenue de la République, 94800Villejuif, France</affiliation><affiliation>Service de Pédopsychiatrie, Unité Vanille, EPSM de la Réunion, Saint Paul, La Réunion, France</affiliation><affiliation>E-mail: virginie.bardot@anhpp.fr</affiliation><role><roleTerm type="text">author</roleTerm></role></name><name type="personal"><namePart type="given">Pauline</namePart><namePart type="family">Charvy</namePart><affiliation>Association Nationale des Hospitaliers Pharmaciens et Psychiatres (ANHPP). Siège social : Pôle du Docteur Philippe Lascar. Groupe Hospitalier Paul Guiraud, 54, avenue de la République, 94800Villejuif, France</affiliation><role><roleTerm type="text">author</roleTerm></role></name><name type="personal"><namePart type="given">Guillaume</namePart><namePart type="family">Airagnes</namePart><affiliation>Association Nationale des Hospitaliers Pharmaciens et Psychiatres (ANHPP). Siège social : Pôle du Docteur Philippe Lascar. Groupe Hospitalier Paul Guiraud, 54, avenue de la République, 94800Villejuif, France</affiliation><affiliation>UF de Psychologie et de Psychiatrie de liaison et d’urgences, Service universitaire de Psychiatrie de l’adulte et du sujet âgé, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, France</affiliation><role><roleTerm type="text">author</roleTerm></role></name><name type="personal"><namePart type="given">Camille</namePart><namePart type="family">Petron-Bardou</namePart><affiliation>Association Nationale des Hospitaliers Pharmaciens et Psychiatres (ANHPP). Siège social : Pôle du Docteur Philippe Lascar. Groupe Hospitalier Paul Guiraud, 54, avenue de la République, 94800Villejuif, France</affiliation><affiliation>Service de Pédopsychiatrie Ouest, CESAME, Centre de Santé Mentale Angevin, Sainte-Gemmes-sur-Loire, France</affiliation><role><roleTerm type="text">author</roleTerm></role></name><name type="personal"><namePart type="given">Véronique</namePart><namePart type="family">Venel</namePart><affiliation>Association Nationale des Hospitaliers Pharmaciens et Psychiatres (ANHPP). Siège social : Pôle du Docteur Philippe Lascar. Groupe Hospitalier Paul Guiraud, 54, avenue de la République, 94800Villejuif, France</affiliation><affiliation>Service de Pédopsychiatrie Ouest, CESAME, Centre de Santé Mentale Angevin, Sainte-Gemmes-sur-Loire, France</affiliation><role><roleTerm type="text">author</roleTerm></role></name><name type="personal"><namePart type="given">Bertrand</namePart><namePart type="family">Diquet</namePart><affiliation>Association Nationale des Hospitaliers Pharmaciens et Psychiatres (ANHPP). Siège social : Pôle du Docteur Philippe Lascar. Groupe Hospitalier Paul Guiraud, 54, avenue de la République, 94800Villejuif, France</affiliation><affiliation>Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie, CHU d’Angers, Angers, France</affiliation><role><roleTerm type="text">author</roleTerm></role></name><name type="personal"><namePart type="given">Philippe</namePart><namePart type="family">Lascar</namePart><affiliation>Association Nationale des Hospitaliers Pharmaciens et Psychiatres (ANHPP). Siège social : Pôle du Docteur Philippe Lascar. Groupe Hospitalier Paul Guiraud, 54, avenue de la République, 94800Villejuif, France</affiliation><role><roleTerm type="text">author</roleTerm></role></name><typeOfResource>text</typeOfResource><genre type="research-article" displayLabel="research-article" authority="ISTEX" authorityURI="https://content-type.data.istex.fr" valueURI="https://content-type.data.istex.fr/ark:/67375/XTP-1JC4F85T-7">research-article</genre><originInfo><publisher>Éditions EDK, Groupe EDP Sciences</publisher><dateIssued encoding="w3cdtf">2013-12</dateIssued><dateCreated encoding="w3cdtf">2014-01-03</dateCreated><copyrightDate encoding="w3cdtf">2013</copyrightDate></originInfo><language><languageTerm type="code" authority="iso639-2b">fre</languageTerm><languageTerm type="code" authority="rfc3066">fr</languageTerm></language><physicalDescription><extent unit="references">42</extent></physicalDescription><abstract lang="fr">La France est un des plus grands consommateurs de psychotropes dans le monde. Le volume de prescription de ce type de médicaments, par ses effets, représente un enjeu de Santé Publique. Il semble donc important de pouvoir s’interroger sur la place du placebo et notamment de l’effet placebo dans la prescription en psychiatrie afin de modifier notre approche du médicament et d’optimiser son efficacité. Après une approche historique de l’origine du placebo et sa place dans le système français, nous détaillerons les facteurs influençant l’effet placebo et les différents mécanismes mis en jeu. Ceux-ci ont été décrits dans de nombreuses études. Plus récemment, grâce aux nouvelles techniques d’imagerie (PET scan, IRM fonctionnelle), ces résultats parfois empiriques ont pu être démontrés scientifiquement avec un retentissement pas uniquement subjectif sur la qualité de vie du patient mais modulant le fonctionnement cérébral et le métabolisme de celui-ci. Ces études montrent l’importance du contexte lors de la prescription et de la dimension interactionnelle permettant ainsi la mise en place d’une alliance thérapeutique améliorant l’efficacité du médicament. Cela ouvre de nouvelles perspectives : de nouvelles études ne permettant pas uniquement de constater, mais surtout de comprendre le fonctionnement de l’effet placebo afin d’optimiser la prescription et de limiter l’escalade thérapeutique.</abstract><abstract lang="en">Psychotropic drug prescriptions have been one of the problems of public health issues for several years in France, one of the biggest consumers in the world. In order to modify the way we carry out our prescriptions, it is important to understand what impact placebo and placebo effects have in psychiatric prescriptions so as to optimize the efficiency of the drug. After referring to the history of placebo and its origins, we will detail the factors that could change placebo effects and then we will describe the different mechanisms acting in the latter. Throughout history there are many studies concerning the way placebo effects modify the metabolism and more recently new kind of imaging such as functional magnetic resonance imaging and PET scan prove those results and furthermore demonstrate that placebo effects not only modify the quality of patients’ lives but also change their cerebral activity and their metabolism. Interactional factors lead to a stronger therapeutic alliance and support. These studies stress the importance of global context for prescribing medication and optimising treatment. Such studies bring new views on psychotropic issues and foster new research strategies on placebo effect in order to limit therapeutic escalation.</abstract><subject lang="fr"><genre>keywords</genre><topic>psychiatrie</topic><topic>effet placebo</topic><topic>adhésion au traitement</topic><topic>conditionnement opérant</topic><topic>suggestion</topic></subject><subject lang="en"><genre>keywords</genre><topic>psychiatry</topic><topic>placebo effect</topic><topic>medication adherence</topic><topic>operant conditioning</topic><topic>suggestion</topic></subject><relatedItem type="host"><titleInfo><title>Perspectives Psy</title></titleInfo><genre type="journal" authority="ISTEX" authorityURI="https://publication-type.data.istex.fr" valueURI="https://publication-type.data.istex.fr/ark:/67375/JMC-0GLKJH51-B">journal</genre><subject><genre>section</genre><topic>Actualités du placebo</topic></subject><identifier type="ISSN">0031-6032</identifier><identifier type="eISSN">2118-4038</identifier><identifier type="PublisherID">ppsy</identifier><part><date>2013</date><detail type="volume"><caption>vol.</caption><number>52</number></detail><detail type="issue"><caption>no.</caption><number>4</number></detail><extent unit="pages"><start>314</start><end>320</end><total>7</total></extent></part></relatedItem><identifier type="istex">314374F9FF3D953D013599221F65B147761B8B2C</identifier><identifier type="ark">ark:/67375/80W-QWVPD04H-8</identifier><identifier type="DOI">10.1051/ppsy/2013524314</identifier><identifier type="publisher-ID">ppsy2013524p314</identifier><identifier type="dkey">10.1051/ppsy/2013524314</identifier><accessCondition type="use and reproduction" contentType="copyright">© GEPPSS 2013</accessCondition><recordInfo><recordContentSource authority="ISTEX" authorityURI="https://loaded-corpus.data.istex.fr" valueURI="https://loaded-corpus.data.istex.fr/ark:/67375/XBH-00BJNC61-D">EDP</recordContentSource><recordOrigin>© GEPPSS 2013</recordOrigin></recordInfo></mods><json:item><extension>json</extension><original>false</original><mimetype>application/json</mimetype><uri>https://api.istex.fr/document/314374F9FF3D953D013599221F65B147761B8B2C/metadata/json</uri></json:item></metadata><serie></serie></istex></record>Pour manipuler ce document sous Unix (Dilib)
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